At finde den rigtige depression medicin

STAR * D og andre undersøgelser giver vejledning, men forskningen fortsætter.

På trods af de mange forskellige medicin muligheder nu tilgængelig, depression er en udfordrende sygdom at behandle. Kun omkring halvdelen af ​​voksne patienter reagerer på første antidepressive ordineret, med kun en tredjedel opnå remission.

Når symptomerne ikke er tilstrækkeligt lettet af den første antidepressive, patienter og deres klinikere står over for en vanskelig beslutning. Selvom to brede strategier eksisterer - at skifte til et nyt lægemiddel eller forstærke det første lægemiddel med en anden - har det ikke været klart, hvilken strategi der er bedst. Det meste af forskningen har været på den indledende behandling, grubetæring et nyt lægemiddel mod et gammelt. Studier, som evaluerede medicin augmentation eller skifte strategier har normalt været kortsigtet og sammenlignet et lægemiddel til en placebo, snarere end til et andet lægemiddel.

I de seneste par år har to separate strømme af forskningen i voksne hjalp udfylde dette hul i viden. Den ene er sekventeret Behandling Alternativer til lindre depression (STAR ​​* D) undersøgelse, den største prospektive undersøgelse af på hinanden behandlingsmuligheder nogensinde er gennemført. Undersøgelsen omfattede 3.671 patienter på 41 steder på landsplan (23 psykiatriske klinikker og 18 primær pleje klinikker). Designet skulle efterligne den virkelige verden praksis, hvor næsten halvdelen af ​​patienter med svær depression får deres omsorg fra læger i primærsektoren, og hvor den første behandling, der tilbydes kan ikke arbejde.

STAR * D resultater viser, at - med vedvarende trial and error at finde den rigtige medicin - næsten syv ud af 10 voksne patienter med svær depression i sidste ende vil finde en behandling, der virker (se tabel). Imidlertid gjorde undersøgelsen også klart, hvad mange klinikere og patienter ved af erfaring: remission bliver meget sværere at opnå efter to medicin forsøg er mislykkedes.

Selvom nye antidepressiva er i udvikling, test af lægemidler tager år. En anden og meget aktive område for forskning, derfor, tager sigte på at identificere nye måder at øge medicin allerede er til rådighed for at gøre dem mere effektive.

Indledende betragtninger

Når patienterne ikke drage tilstrækkeligt fra et første medicin, tages som foreskrevet, er det klogt at gøre følgende, før der træffes beslutning om den næste behandling.

Anmeldelse symptomer og diagnose. Major depression kan være svært at diagnosticere, fordi symptomerne varierer og kan også overlappe med andre psykiatriske lidelser. En fælles udfordring, for eksempel, er at skelne depression fra bipolar lidelse, men denne skelnen væsentlig indflydelse behandling valg. Patienter med bipolar lidelse typisk ikke reagerer på antidepressiv medicin alene, og i stedet kræve en stemning stabilisator for at lindre symptomerne. Desuden depression forekommer hyppigt i forbindelse med andre sygdomme, såsom angst, som også kan påvirke medicin valg og respons.

Giv det mere tid. Selv om standarden råd er for patienter at tage en medicin i seks uger for at se, om symptomerne forbedres, STAR * D forsøg tyder på, at mange patienter har brug for mere tid til at reagere. Alle patienter i studiet oprindeligt modtog citalopram (Celexa), en selektiv serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Halvdelen af ​​de patienter, der nåede remission gjorde det efter seks uger, nogle nødvendige, så længe som 12 eller 14 uger. Som et resultat, undersøgerne anbefales, at patienter tager en første lægemiddel i mindst otte uger. De anbefalede også, at patienter komplette selvrapportering instrumenter såsom 16-item Quick Inventory af depressive symptomer (fås gratis, sammen med andre instrumenter til klinikere på www.ids-qids.org ) at overvåge fremskridt og bivirkninger.

Overveje muligheder. Mange valg er tilgængelige, hvis en depression behandling undlader at lindre symptomerne. I STAR * D, ingen af ​​disse optioner var en klar vinder. Og patienterne kunne vælge at skifte medicin eller forøge dem på kritiske tidspunkter, så det forbliver uvist, om det er bedre at øge antidepressiva, der leverer kun delvis fritagelse eller skifte til nye. Alligevel giver undersøgelsen nye oplysninger om, hvor sandsynligt det er, at en patient vil opnå remission efter en tidligere lægemiddel mislykkes.

Skifte medicin

En mulighed er at skifte til et andet lægemiddel i samme klasse, som fra den ene SSRI til en anden. Rationalet er, at selvom stoffer i samme klasse, har de samme primære mål i hjernen - neurotransmitterne serotonin, dopamin eller noradrenalin - de påvirker andre hjernen kemikalier på forskellige måder.

En anden mulighed er at skifte til en anden klasse af medicin, såsom at skifte fra en SSRI til en dual-action serotonin og noradrenalin reuptake hæmmer (SNRI), eller til et tricyklisk antidepressivum. Rationalet i dette tilfælde er, som kan være nødvendig for at lindre symptomer ændrer det primære mål.

STAR * D Forskerne fandt, at omkring én ud af fire patienter opnåede remission efter skift til et andet stof, uanset om de skiftede inden klasse eller til en anden klasse. På niveau to af undersøgelsen blev patienter, der valgte at skifte til et nyt lægemiddel efter at have taget SSRI citalopram randomiseret til enten en anden SSRI, sertralin (Zoloft), til SNRI venlafaxin (Effexor), eller til en anden dual-action narkotika, den noradrenalin og dopamin reuptake hæmmer (NDRI) bupropion (Wellbutrin). Bedring var omtrent den samme for alle tre stoffer: 27% af patienterne nåede remission med sertralin, 25% med venlafaxin, og 26% med bupropion.

Skifte indenfor narkotika klasse eller til en anden klasse var også om lige effektive i niveau tre af undersøgelsen, hvor patienter, der ikke responderede på to tidligere medicin kunne vælge at skifte medicin igen. På dette tidspunkt blev de randomiseret til enten SNRI mirtazapin (Remeron) eller til tricykliske antidepressiva nortriptylin (pamelor). Bedring var lavere end før, men de var ens, uanset hvilket stof blev valgt: 8% af patienterne reagerede på mirtazapin og 12% til nortriptylin. Forskellen var ikke statistisk signifikant.

Traditionelle augmentation optioner

Augmentation involverer at supplere et antidepressivt med et andet stof. Hvis der tilføjes en anden antidepressiv, dette kaldes kombinationsbehandling. Andre augmentation strategier inddrage forskellige kategorier af lægemidler, kosttilskud og hormoner. Begrundelsen for forstærkning er at målrette flere hjernefunktioner på én gang.

STAR * D resultater viser, at alle disse augmentation praksis virker lige godt efter en mislykket antidepressive forsøg - omkring én ud af tre patienter opnåede remission i niveau to af undersøgelsen. Men hvis ikke en patients symptomer ikke responderer tilstrækkeligt efter to lægemiddelforsøg, STAR * D tyder på, at forstærke med T ₃ skjoldbruskkirtel hormon (Cytomel) kan være lidt mere effektiv og tolerabel end at bruge lithium.

Bupropion eller buspiron. En fælles taktik er at kombinere en SSRI med NDRI bupropion eller angst medicin buspiron (BuSpar). STAR * D efterforskere fandt, at efter undlader at responderer på citalopram alene, 39% af patienterne opnåede remission efter at være blevet randomiseret til kombinationsbehandling med bupropion, mens 33% opnåede remission efter augmentation med buspiron. Men forskellen var ikke statistisk signifikant.

Lithium. Denne stemning stabilisator er en af de bedst undersøgte forøgende midler i depression behandling. Selvom tidligere undersøgelser antydet, at augmentation med lithium, som øger serotonin-niveauet, øger respons på antidepressiva, konkluderede en gennemgang, at det ikke kan være så effektive, når det tages med nyere antidepressiva. Under niveau tre af STAR * D, 13% af patienter, som ikke havde reageret på to tidligere behandlinger opnået bedring efter at være blevet randomiseret til lithium augmentation.

. T ₃ thyreoideahormon På niveau tre af STAR * D, 25% af patienterne, der havde undladt at svare på to tidligere behandlinger opnået bedring efter at være blevet randomiseret til forstærkning med T ₃ skjoldbruskkirtelhormon - hvilket er en svag, men ikke statistisk signifikant fordel overfor lithium augmentation.

Mirtazapin. På niveau fire af STAR * D, patienter, som havde undladt at svare på tre tidligere behandlinger blev randomiseret til enten at modtage en kombination af venlafaxin plus mirtazapin, eller at modtage tranylcypromine (Parnate), en MAO-hæmmer. Selvom bedring var ens, efterforskere konkluderede kombinationen var lidt bedre: 16% af patienterne opnåede remission med kombinationen sammenlignet med 14% på tranylcypromine alene. Andre undersøgelser har vurderet kombinationen af ​​mirtazapin med SSRI. En fordel ved tilsætning af mirtazapin til en SSRI er ikke kun, at de to lægemidler bør virke synergistisk i hjernen til at øge antidepressive virkninger, men også at mirtazapin kan modvirke angst og seksuel dysfunktion, der er almindelige SSRI effekter. En ulempe ved tilsætning af mirtazapin er, at det kan forårsage vægtøgning og sedation.

Nyere augmentation optioner

Selvom de fleste undersøgelser hidtil er foreløbige, flere nye augmentation strategier viser løfte.

Anden generations antipsykotika. I november 2007 godkendte FDA den antipsykotiske aripiprazol (Abilify) til brug som en augmentation agent i svær depression. Undersøgelser tyder på, at andre andengenerations antipsykotika, såsom risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), ziprasidon (Geodon), og quetiapin (Seroquel), også kan være nyttige som augmentation agenter. Det er ikke klart, hvorfor, men i nogle mennesker narkotika virker synergistisk med antidepressiva. De kan også hjælpe ved at lindre angst og uro. Bivirkninger kan være betydelige, især vægtøgning og udvikling af metabolisk syndrom (hvilket øger risikoen for hjertesygdomme ).

Andre agenter Forskere undersøger også mange andre augmentation midler, herunder hormoner, såsom østrogen og testosteron. Kosttilskud såsom methylfolate, S-adenosyl-L-methionin (SAMe), og omega-3 fedtsyrer, og en række andre lægemidler såsom antikonvulsiva og benzodiazepiner.

Der er tydeligvis ingen one-size-fits-all løsning, når en første antidepressive undlader at lindre symptomer, fordi individer varierer så meget i deres reaktion på medicin. Men da forskerne identificere og afprøve yderligere behandlingsmuligheder, håber de på at forbedre chancerne for at opnå remission.