Hvorfor psykoterapi kan være et bedre første valg end medicin.
Konstant og ofte invaliderende rolig - normalt omkring rutinemæssige begivenheder - er den definerende træk ved generaliseret angst lidelse. Selv om det er en af de mest almindelige typer af psykisk sygdom, der påvirker mennesker i alderen 60 og ældre, der er generaliseret angst ofte afvist eller overset i denne population.
Mere end stemningen er påvirket. Angst hos ældre øger risikoen for fysisk handicap, problemer med hukommelsen, og nedsat livskvalitet - samt øger risikoen for dødsfald. Og generaliseret angst sjældent optræder alene. Op til 90% af patienter med denne lidelse har også symptomer på en anden mental sundhed problem, såsom depression, dysthymia, bipolar lidelse, eller stofmisbrug.
Klinikere ofte ordinere medicin til ældre patienter med generaliseret angst. Alligevel lægemidler kan ikke være det bedste valg for de ældre patienter, fordi folk i denne aldersgruppe er mere tilbøjelige til bivirkninger. Og ældre patienter foretrækker typisk alternativer til medicinsk behandling.
Flere undersøgelser tilføje til en allerede stærk evidensgrundlag at psykoterapi alene eller i kombination med lavdosis medicin kan være en bedre løsning for ældre patienter.
Hovedpunkter
|
En "voksen" angst
Studier i Europa, og Europa har konstateret, at generaliseret angst normalt vises først fra unge voksenliv gennem midten af 50'erne - en senere debut i gennemsnit end andre angstlidelser. Et studie rapporterede, at kun 3% af patienterne først udviklet generaliseret angst efter 65 år. Sygdommen har imidlertid tendens til at være kronisk, med symptomer, der svinger i intensitet over tid. De typiske life spændinger, der opstår med alderdommen, såsom død af en elsket en eller personlig sygdom, kan give symptomer til at blusse op.
Studier i familier og enæggede tvillinger har fundet, at generaliseret angst er omkring 32% arvelige, hvilket indikerer, at selv om gener bidrager til sårbarhed spiller miljøfaktorer en større rolle. Epidemiologiske undersøgelser rapporterer, at kvinder tegner sig for to tredjedele af de berørte.
Prævalens skøn varierer, dels fordi undersøgelser har medtaget mennesker i forskellige aldre og karakteristika, og brugt forskellige diagnostiske kriterier. I epidemiologiske undersøgelser af mennesker, der bor i lokalsamfundet, generaliseret angst ramte 5% til 6% af befolkningen på et eller andet tidspunkt i deres liv, sammenlignet med 4% af de voksne 65 og ældre - hvilket kunne tyde på, at folk bliver mindre nervøse, da de alder. Men nogle eksperter påpeger, at community-baserede prøver kan undervurdere antallet af ældre mennesker, der berøres, fordi de normalt ikke omfatte patienter på plejehjem eller plejeboliger miljøer.
Diagnostiske udfordringer i de ældre
For at opfylde kriterierne for generaliseret angst er beskrevet i Diagnostiske og Statistiske Manual of Mental Disorders, fjerde udgave (DSM-IV), skal patienterne oplever overdreven angst eller bekymre på de fleste af ugens dage i mindst seks måneder. Tre eller flere yderligere symptomer, såsom rastløshed, træthed, koncentrationsbesvær, eller søvn forstyrrelser, bør også være til stede.
Ud over, at diagnosticering generaliseret angst indebærer at udelukke andre former for angst, såsom panikangst eller obsessiv-kompulsiv sygdom. Patienter med generaliseret angst mest ofte bekymre sig om, hvad andre mennesker måske overveje daglige, rutinemæssige aspekter af livet - såsom hvorvidt de vil finde en parkeringsplads på en togstation, eller at komme for sent til en aftale.
Generaliseret angst er nogle gange svært at diagnosticere hos ældre patienter, fordi de har tendens til at opleve flere fysiske symptomer, og mindre intens følelsesmæssig forstyrrelser. Ældre patienter kan søge behandling for generel svaghed, træthed, rastløshed, eller koncentrationsbesvær - typen af uspecifikke symptomer, der kunne tyde på en række andre lidelser.
Yderligere komplicerende forhold, kan angst hos ældre dukke eller forværres i forbindelse med andre alvorlige medicinske sygdomme, såsom hjertesygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom. Af denne grund, gøre en fuld medicinsk vurdering, før du foretager en diagnose.
Psykoterapi optioner
Kun begrænset forskning er blevet offentliggjort at evaluere effekten af psykoterapi for angst i ældre voksne. Et 2007 gennemgang af den internationale Cochrane Collaboration, der omfattede 25 kontrollerede undersøgelser af psykoterapi for generaliseret angst, for eksempel, kun identificeret seks, der rekrutteret ældre patienter (minimum alder, 55, gennemsnitlig alder, 61) - og den største involverede 85 patienter. To andre anmeldelser omfattede undersøgelser med patienter med forskellige former for angst, hvilket gør det svært at identificere, hvad der virker bedst for generaliseret angst.
På trods af disse begrænsninger, litteraturen understøtter stærkest brugen af kognitiv adfærdsterapi (CBT) som den første linje psykoterapi til behandling af generaliseret angst lidelse hos ældre. Responsrater varierer meget i de forskellige undersøgelser, men Cochrane review fandt, at den samlede 46% af ældre patienter med angst (herunder generaliseret angst, men ikke begrænset til denne diagnose) oplevede symptomlindring med CBT, sammenlignet med 14% af kontrollerne.
Lignende resultater blev rapporteret i den første randomiserede kliniske forsøg med CBT i en primær pleje - hvor mange ældre patienter med generaliseret angst modtage behandling. Forskere ved flere medicinske institutioner i Texas randomiseret 70 patienter til CBT, som består af op til 10 individuelle sessioner over 12 uger, og en anden 64 patienter til øget sædvanlig behandling, der omfattede biweekly støttende telefonopkald til tre måneder. Ved afslutningen af undersøgelsen, havde 40% af CBT gruppen på behandlingen (som angivet ved en væsentlig reduktion i symptomer på en standard klinisk instrument), sammenlignet med 22% modtager sædvanlig behandling. Lignende responsrater fortsatte på 15 måneder mærket.
En vigtig begrænsning i denne undersøgelse, var dog, at det ikke kontrollere for forskelle i behandling intensitet. Patienter tildelt CBT deltog ugentlige en-times sessioner med en terapeut, mens de er tildelt til øget sædvanlig behandling modtog hver anden uge 15-minutters telefonopkald. De patienter, som gennemgik CBT kan have forbedret simpelthen på grund af den ekstra personlig opmærksomhed - hvilket også kan være umuligt i den virkelige verden af begrænset sygeforsikring.
Anden forskning indeholder nogle vigtige forbehold om brug CBT hos ældre. Først terapeutiske respons hos de ældre har en tendens til at være lavere, og graden af symptom forbedring mindre udtalt, end hos yngre patienter. Undersøgelserne viste også, at ældre patienter var mere tilbøjelige end yngre til at droppe ud af CBT, før de havde en chance for at reagere.
Da effekten af CBT afhænger til dels af patienter, lære nye færdigheder og klare mekanismer, har nogle forskere fundet, at foretage tilpasninger for at imødekomme patienternes fremskreden alder kan forbedre respons på denne psykoterapi. Som eksempler kan nævnes at give lektier påmindelser, ofte gennemgå afspændingsteknikker eller andre færdigheder, og ved hjælp af konkrete eksempler, når vi diskuterer måder at fastlægge nye rammer en situation. Det er også sandsynligt, at CBT er mest effektiv som en del af en flerstrenget behandling strategi, der også omfatter medicin.
Lav-dosis medicin
En gennemgang af 32 undersøgelser konkluderede, at medicin var mere effektive end psykoterapi reducere symptomer på angst hos ældre. Men disse forskere og andre rådgive commonsense advarsler ved ordination medicin til ældre patienter. Aldersrelaterede ændringer i absorption og metabolisme af narkotika tendens til at gøre narkotika drysse længere i kroppen, hvilket øger risikoen for skadelige virkninger hos ældre patienter, selv ved doser anses for sikre for yngre mennesker. Ældre voksne også er mere tilbøjelige til at bruge en række medikamenter, og nogle af disse stoffer kan interagere med angst medicin.
Af disse grunde skal individualiseres enhver medicinsk behandling. Hvis medicin er ordineret, kan doserne være lavere end foreskrevet for yngre patienter.
Buspirone. Undersøgelser af buspiron (Buspar) har rapporteret blandede resultater i behandling af angst, men dette stof kan være bedre for de ældre, fordi det er mindre tilbøjelige til at forårsage bivirkninger. Det er også mindre tilbøjelige til at interagere med andre lægemidler, der almindeligvis anvendes af ældre patienter, såsom blodtryk medicin.
Antidepressiva FDA har godkendt fire antidepressiva til behandling af voksne med generaliseret angst:. De selektive serotonin reuptake hæmmere (SSRI) escitalopram (Lexapro) og paroxetin (Paxil) og serotonin-noradrenalin reuptake hæmmere (SNRI) duloxetin (Cymbalta) og venlafaxin (Effexor).
Det meste af forskningen på effektiviteten af disse lægemidler er blevet gjort i yngre og midaldrende mennesker, snarere end i ældre voksne. Men en randomiseret, kontrolleret studie evaluerede escitalopram i 177 voksne i alderen 60 og ældre, der blev behandlet i en primær pleje. Forskerne fandt, at 69% af deltagerne er tildelt escitalopram reagerede på behandling (som målt ved reduktion af angstsymptomer, ved hjælp af en standard klinisk skala), sammenlignet med 51% af dem, der fik placebo. I den mere konservative "intent to treat" analyse, som omfattede patienter, der udgik af studiet tidligt (og som derfor kan være mere repræsentativ for det virkelige liv oplevelse, hvor nogle patienter stopper med at tage narkotika), var der ingen statistisk signifikant forskel mellem lægemidlet og placebo. Desuden effekten af escitalopram er beskedent i bedste fald, og non-compliance formindsker dette yderligere.
Husk på, at SSRI-præparater kan øge risikoen for knoglebrud, en vigtig overvejelse i ældre patienter. Og både SSRI og SNRI venlafaxin stige mere end femdoblet risiko for hyponatriæmi. I denne sygdom, saltindhold i blodet er lavere end normalt, hvorved kvalme, træthed, apati, og andre problemer. Regelmæssige blodprøver kan bidrage til at opdage hyponatriæmi.
Benzodiazepiner. Denne store klasse af lægemidler omfatter langtidsvirkende midler, såsom diazepam (Valium) og clonazepam (Klonopin), som hængende i kroppen, og korttidsvirkende midler såsom lorazepam (Lorazepam) og oxazepam (Serax). Lav-dosis korttidsvirkende benzodiazepiner var engang den foretrukne behandling til ældre patienter med generaliseret angst, men det har ændret sig på grund af bekymring om bivirkninger. Disse stoffer kan forårsage hukommelsestab, forringe bevægelse, og øge risikoen for fald hos alle patienter, og kan forårsage inkontinens eller accelerere kognitiv tilbagegang hos ældre.
Men nogle gange benzodiazepinerne forbliver det bedste alternativ, især for at opnå en hurtig anti-angst respons. Disse stoffer kan også forøge antidepressiv behandling. Hvis benzodiazepiner er foreskrevet, den bedste idé er at finde den laveste effektive dosis, og regelmæssigt overvåge bivirkninger.
Hunot V, et al. "Psykologisk terapier for generaliseret angst," Cochrane Database of Systematic Reviews (24 januar 2007): Doc No CD001848.