Revurdering hormonbehandling risici og fordele

Et mere nuanceret billede kan fremstå som forskere revurdere data fra regeringens massive postmenopausale hormon forsøg.

Hormonbehandling har længe været standard behandling for at lindre menopausale symptomer: hedeture, nattesved, og vaginal tørhed. Indtil 2002 blev mange klinikere også anbefale det på lang sigt at forebygge kroniske helbredsproblemer, herunder hjertesygdomme, slagtilfælde og knogleskørhed. Der var nogle tegn på, at østrogen kan bidrage til brystkræft, men med undtagelse af kvinder i særlig høj risiko for denne sygdom, hjerte-kar-sygdom var en mere alvorlig bekymring - en langt større årsag til død og invaliditet. Derfor fleste sundhedsorganisationer anbefalede, at postmenopausale kvinder overveje at tage hormonbehandling.

Så i 2002, det hormonale tilgang til at afværge kvindernes senere-life dårligdomme skingrede i stå. Forskerne måtte stoppe Kvinders Health Initiative (WHI) randomiseret forsøg med østrogen og gestagen (i form af Prempro), fordi det hormon kombinationen faktisk var forårsager mere hjerteanfald og slagtilfælde end en placebo, samt flere blodpropper og brystkræft.

To år senere, WHI retssag af østrogen alene (Premarin), også endte tidligt, efter at det blev klart, at østrogen øget antallet af slagtilfælde og blodpropper uden at give nogen fordele på hjertet.

Selv om der var nogle fordele - færre brud i både forsøg og en nedsat risiko for tyktarmskræft i den kombinerede hormon forsøg - de gjorde ikke opvejer risiciene. At venstre hormonbehandling tilbage hvor den startede, som en kortvarig behandling for menopausale symptomer.

Virkning og kritik af WHI

Hormonbehandling er stadig den mest effektive behandling for hedeture og nattesved. Men WHI resultater - og den tilhørende medie Firestorm - efterladt kvinderne bekymrede og forvirrede over selv en sådan kortvarig brug. De fik at vide at bruge hormoner kun i korte perioder, og ved lave doser, og recepter hormonbehandling styrtdykkede. (En undersøgelse rapporteret et fald på 75% mellem 2002 og 2006). Alligevel kvinder i overgangsalderen søger symptomlindring bør ikke misfortolke WHI resultater. Disse studier var ikke om kortsigtede håndtering af menopausale symptomer. Desuden er resultaterne ikke over kritik. Nye spørgsmål er opstået som forskerne forsøger at forene resultaterne af tidligere observationsstudier med de af WHI - et randomiseret, placebo-kontrolleret forsøg, betragtes som "gold standard" type af kliniske undersøgelser.

Nogle kritikere hævder, at WHI resultaterne ikke kan gælde for den typiske kvinde overvejer hormonbehandling, fordi de fleste af de 27.347 deltagere var i 60'erne og 70'erne - vel forbi perimenopausale overgang og tidlig overgangsalder (til sædvanlig tid til at starte hormonbehandling). Andre siger, at de risici, der var sat for højt. Hvert år, for eksempel, at kvinder, der tager Prempro havde kun seks flere hjerteanfald per 10.000 end de kvinder, der fik placebo, blandt yngre kvinder, var forskellen endnu mindre.

På grund af disse og andre bekymringer, forskere har genbehandle WHI data og foretage nye forsøg. Forskere er også revurdere tidligere undersøgelser, der foreslog hormonbehandling kan forebygge hjerte-kar-sygdom.

Nogle forskere nu tyder på, at hjerte-risiko og fordelen ved hormonbehandling kan afhænge af en kvindes alder, især den alder, hvor hun begynder at tage hormoner. Denne nye hypotese ikke ændre de nuværende anbefalinger (se figur), men det kan berolige perimenopausale og nyligt menopausale kvinder, der overvejer kortvarig hormonbehandling for symptomlindring.

Heart risiko: er det et spørgsmål om timing?

Manglen på hjerte fordele i WHI modsiger resultaterne fra observationsstudier, såsom Nurses 'Health Study, hvor deltagerne fulgt i år, men bliver ikke bedt om at tage medicin eller gøre noget anderledes. I disse studier har kvinder en tendens til at begynde at tage hormoner tættere på starten af ​​overgangsalderen. Forskere har observeret, at disse kvinder lider færre af de hjerteproblemer forårsaget af aterosklerose (for eksempel angina og hjerteanfald) end kvinder, der ikke tager hormoner.

Tanken om, at hormonbehandling kan hjælpe med at beskytte kvinder mod åreforkalkning var biologisk plausibel. Det har længe været anerkendt, at kvinder udvikler åreforkalkning-relaterede hjerteproblemer i en ældre alder end mænd - altså efter overgangsalderen og faldet i østrogen. Og i dyreforsøg, er østrogen vist sig at bremse udviklingen af ​​åreforkalkning.

Så hvorfor kan østrogen derefter øge risikoen for hjertesygdomme hos kvinder, der begynder at tage det på en ældre alder? Beviser tyder på, at østrogen kan destabilisere aterosklerotiske plaques, arterie-tilstopning ophobninger af kolesterol og snavs, der er en væsentlig kilde til hjertesygdomme. Østrogen synes at gøre plaques mere sårbare over for brud, hvilket kan resultere i et hjerteanfald. Ældre kvinder er mere tilbøjelige til at have udviklet plaques. Så for dem, kan østrogen gøre mere skade end gavn. Det kan være, at hormonbehandling er godt for hjertet kun i en forholdsvis smalt vindue, når plaques er begyndt at dannes, men ikke er fuldt udviklet.

Nurses 'Health Study fandt forskerne en vis støtte til denne hypotese i 2006 i en undersøgelse foretaget for at kaste lys over uoverensstemmelser mellem WHI resultater og tidligere forskning. De fandt en 30% reduktion i risikoen for hjertesygdomme blandt kvinder, der begyndte hormonbehandling inden omkring fire år efter menopausen, men kun lidt eller ingen hjertefunktion fordel for kvinder, der startede hormoner enten efter 60 år eller 10 år eller mere efter overgangsalderen.

En ny analyse af WHI data skruet op lignende beviser for, at timingen kan være en faktor. Efterforskere rapportering i Journal of European Medical Association (April 4, 2007) fandt ingen øget risiko for hjertesygdom blandt hormon brugere i alderen 50 til 59, og en antydning af reduceret risiko blandt kvinder, der startede hormonbehandling inden for 10 år efter menopausen. Derefter, jo større afstanden mellem starten af overgangsalderen og start hormonbehandling, jo større er risikoen for hjertesygdomme, især i dem med en historie af hedeture og nattesved. Slagtilfælde forblev et problem, uanset tid siden menopausen, for kvinder modtager enten østrogen alene eller kombineret terapi. Risikoen for brystkræft er steget efter fem år hos kvinder, der kombineret hormoner, men ikke hos dem, der østrogen alene.

I en supplerende undersøgelse, WHI efterforskere vurderede koronar calcium, som er en markør for åreforkalkning, i 1.064 kvinder alderen 50 til 59, der havde haft en hysterektomi før ind i WHI østrogen alene forsøg. Kvinderne tog deres undersøgelse medicin til et gennemsnit på 7,4 år og derefter et år efter forsøget sluttede, de fik CT-scanninger af hjertet. Resultater, der er offentliggjort i den 21 juni 2007, udstedelse af The New England Journal of Medicine, viste, at østrogen-gaverne havde mindre forkalkede plak i arterierne end placebo takers, hvilket tyder på en reduceret risiko for fremtidige kardiovaskulære hændelser. Men det vides ikke, hvor længe denne fordel ville have varet - eller om det faktisk har ført til færre hjerteanfald eller slagtilfælde - hvis kvinderne havde fortsat tager østrogen. Ifølge WHI investigator (og undersøgelsens ledende forfatter) Dr. JoAnn Manson, disse resultater yde støtte til tanken om, at østrogen, når den er startet nær overgangsalderen kan bremse de tidlige stadier af plaque oprustning. "Men østrogen ejendele er komplekse, og det har andre kendte risici," Dr. Manson påpeger, så det "bør ikke anvendes med det udtrykkelige formål at forebygge hjerte-kar-sygdom." Også, denne undersøgelse ikke omfatter ældre kvinder, så der er ingen indikation af, hvorvidt alder gør en forskel i den måde, østrogen påvirker plaque oprustning. Kun et randomiseret forsøg kan teste "timing" hypotese, og indtil da er det stadig uprøvet.

Hvad med brystkræft?

De første resultater fra WHI østrogen-alene forsøg viste, at østrogen alene reducerede risikoen for brystkræft med 23% i omkring syv år. Effekten var ikke statistisk signifikant (hvilket betyder, at det kunne have været skyldes tilfældigheder), men det var stadig overraskende i lyset af den øgede risiko findes i den kombinerede hormon forsøg efter fire år. Så efterforskere besluttede at tage et nærmere kig. I en afsluttende rapport - offentliggjort i April 12, 2006, udstedelse af Journal of European Medical Association - de konkluderede, at kvinder, der tager østrogen alene var på intet større risiko for brystkræft end dem, der fik placebo.

Forskellen i risiko mellem østrogen alene versus kombineret østrogen og gestagen er et af de ubesvarede spørgsmål om hormonbehandling og brystkræft. I WHI havde de østrogen alene takers gennemgået hysterektomi, som er forskellig fra naturlige overgangsalder. Også, vi ikke kender endnu, om det tidspunkt, hvor hormonbehandling starter påvirker risikoen for brystkræft på den måde, det gør hjertesygdomme risiko. WHI efterforskere vil snart rapport om en opfølgende undersøgelse af kvinder i østrogen-plus-progestin forsøg, der fortsatte med at have årlige mammografi efter standsning af deres studie medicin i 2002. Dette kunne kaste lys over, hvor lang tid det tager for brystkræft risiko for at vende tilbage til normal efter kvinderne stopper med at tage kombineret hormonbehandling.

I mellemtiden, flere grupper af forskere rapporteret i 2007, at antallet af nye brystkræfttilfælde begyndte at falde i 2003, recepter årets hormonbehandling faldt kraftigt.

Hvad det betyder

Kvinder i tidlig overgangsalder med generende hedeture og nattesved kan tage kortsigtede hormonbehandling uden at øge deres risiko for hjertesygdomme. Hormonbehandling bør kun træffes for symptomer og ligesom ethvert lægemiddel, for den kortest mulige tid og på den laveste effektive dosis (selvom vi ikke ved, om lavere doser er det faktisk mere sikkert). Undersøgelser tyder på, at østrogen patches kan være mindre tilbøjelige til at forårsage blodpropper i benene end oral østrogen. For nogle kvinder, de store overgangsalderen klagen vaginal tørhed, som kan vare i mange år. Lav-dosis vaginal østrogen er en effektiv behandling for dette symptom med ubetydelige systemiske effekter.

Når det kommer til forebyggelse, hormonbehandling mindsker chancerne for knoglebrud og tyktarmskræft. Uanset om negativ effekt på hjertet er relateret til timing stadig brug for mere undersøgelse. Men du kan reducere disse risici på andre måder uden at øge dine odds for brystkræft, blodpropper og slagtilfælde. Undgå tobak motion mindst 30 minutter om dagen, vedtage en sund kost plan, og kontrollere dit blodtryk, kolesterol og blodsukker - med medicin, hvis det er nødvendigt. Vær sikker på at få tilstrækkelig calcium (1.200 milligram per dag) og D-vitamin (800 til 1.000 IE per dag). Og hvis du er i høj risiko for osteoporose, er der mange medikamenter at vælge imellem, at kantsten knogletab.