Hjerte beskyttelse sygdomme og risikoen for brystkræft Kvinder skal balancere.
Det var et chok for flere år siden, da resultater fra en stor, statsfinansieret undersøgelse kaldet Kvinders Health Initiative (WHI) viste, at postmenopausale kvinder, der tog hormoner var mere tilbøjelige til at have problemer med hjertet end dem, der ikke gjorde. Tidligere forskning havde peget på både risici og fordele fra hormonbehandling. De risici? Stroke, blodpropper i venerne, der potentielt rejser til lungerne (lungeemboli), og mest af alt, brystkræft - alle var mere tilbøjelige med hormonbehandling.
Men på den fordel side af ligningen var en lavere risiko for tyktarmskræft, beskyttelse mod brækkede knogler, lindring fra en bred vifte af postmenopausale symptomer som hedeture og nattesved - og beskyttelse mod hjertesygdomme. Og da hjertesygdomme er langt den mest almindelige årsag til både død og invaliditet hos kvinder, beskyttelse mod hjertesygdomme var vigtigt.
Men WHI resultatet for 2002 kastede risk-benefit balancegang ude af trit. Det syntes, at hormonbehandling øget risiko for både den mest frygtede sygdom, brystkræft, og den mest almindelige, hjertesygdomme.
Ved udgangen af 2002 var brugen af hormonbehandling af kvinder styrtdykkede med 38%, og i 2003 blev 20 millioner færre forskrifter for hormonbehandling skrevet. Den æra af den udbredte anvendelse af hormoner fra postmenopausale kvinder blev erklæret ovre.
Hjertesygdom: Er det alle i timing?
I løbet af de sidste mange år har et mere nuanceret syn på risikoen for hjertesygdom fra hormonbehandling opstået. Selvfølgelig var det aldrig en hemmelighed, men forskerne genovervejelse WHI resultater har påpeget, at den gennemsnitlige alder af kvinderne ved starten af undersøgelsen var 63. Det betyder, at mange af dem begyndte at tage hormoner et årti efter de stoppede med menstruation. Den sædvanlige praksis er at starte hormonbehandling på tidspunktet for overgangsalderen, når overgangsalderen symptomer begynder. For europæiske kvinder i gennemsnit overgangsalderen indtræffer i en alder af 51.. Nogle eksperter hævdede, at WHI resultaterne var sandsynligvis sandt for kvinder i 60'erne og 70'erne, og kan være vildledende, hvis den anvendes til yngre kvinder ind overgangsalderen.
Det er en plausibel argument, givet vores voksende forståelse af biologi af åreforkalkning. Forløbere for aterosklerotiske plaques begynder at udvikle, når folk er i 20'erne og 30'erne, men det tager årtier for plaques til at vokse og fuldt formular. Hos kvinder, østrogen synes at bremse denne proces ned, hvilket er hvorfor kvinder har en tendens til at få symptomgivende koronar sygdom i en senere alder end mænd.
Men efter overgangsalderen, når østrogen niveauer aftage, begynder kvinderne at "indhente", og aterosklerotiske plaques begynder at danne. Når plaques form, effekten af østrogen ikke længere er fordelagtig.
Hvorfor er det? Aterosklerotisk plak er puljer af kolesterol, fedt-laden skumceller, og inflammatoriske molekyler, der er omfattet af en tynd fibrøs hætte. Hvis det cap bryder åben, "klister" indeni spildes ind i blodbanen, hvilket medfører at der dannes blodkoagler. Hvis blodpropper blokere for strømmen af blod til hjertemusklen, er resultatet et hjerteanfald. Østrogen gør etablerede plaques mere tilbøjelige til at briste ved omrøring op de inflammatoriske faktorer indeni. Så starter ældre kvinder på hormonbehandling, efter at de har aterosklerotiske plaques kan være ganske risikabelt, mens det kan være beskyttende i yngre kvinder, hvis arterier er stadig relativt plak-fri.
Resultater fra undersøgelser som Nurses 'Health Study - som er simpelthen observationelle, efter deltagerne i mange år - bære dette ud. Kvinderne i disse undersøgelser har tendens til at starte hormonbehandling tættere på overgangsalderen. Nogle resultater har knyttet hormonbehandling til stejle fald på næsten 50% i hjertesygdomme risiko.
Re-undersøgelse af de WHI resultater giver flere beviser, at timingen af hormonbehandling er kritisk. I April 4, 2007, udstedelse af Journal of European Medical Association, WHI efterforskere rapporterede, at en analyse af deres data gruppering kvinder efter alder og år siden menopausen viste, at de, der startede hormonbehandling tættere på overgangsalderen havde en nedsat risiko for hjertesygdom. Men resultaterne levede ikke op til deres kriterium for statistisk signifikans, hvilket betyder, at de kunne være opstået ved en tilfældighed. Den slagtilfælde risiko var forhøjet, uanset hvor længe siden en kvinde oplevede overgangsalderen.
Risiko brystkræft
Men ligesom efterforskerne var sortering ud nuancerne i risiko for hjertesygdomme, store nyheder om risiko for brystkræft fra hormoner trampede sig vej ind overskrifterne.
Forskerne rapporterede, at efter år med støt stigning, brystkræft incidens (antal nye tilfælde diagnosticeret) vendt, og begyndte at falde i 2003 - samme år, at postmenopausale hormon recepter faldt brat på grund af WHI resultater. I en mere fuldstændig rapport offentliggjort i April 19, 2007, nummer af New England Journal of Medicine, bemærkede de, at faldet var kun blandt kvinder, der var 50 og ældre - med andre ord, i dem, der måske har stoppet med at tage postmenopausale hormoner. Hvad mere er, var faldet mere udtalt for østrogen-følsomme tumorer - og det er de tumorer mest tilbøjelige til at blive påvirket af østrogen i hormonbehandling.
Det vil tage mere forskning for at finde ud af alle de årsager til tilbagegangen. Vi kan se færre tilfælde af brystkræft, fordi mammografi satser er nede, så det er et spørgsmål om færre tilfælde af brystkræft blive opdaget, ikke færre tilfælde af brystkræft. Endvidere kan de kvinder, der stoppede tage hormoner være blandt dem, der ikke får mammografi så ofte, fordi de tal, de ikke længere behøver at være helt så vagt om at få screenet for brystkræft. Et andet stort spørgsmål er, om brystkræft incidens virkelig kunne ændre sig så hurtigt som reaktion på kvinder holde op hormoner. Brystkræft er normalt betragtes som en sygdom, der udvikler sig langsomt. Forskerne, der rapporterede faldet i forekomsten, det er muligt, der peger på anekdotiske beviser brystkræftsvulster regression efter seponering af hormonbehandling.
Der er andre ubesvarede spørgsmål om hormonbehandling og brystkræft. For eksempel WHI rapporterede, at risikoen for brystkræft for kvinder, der tager østrogen-piller faldet, hvilket tyder på, at progestin del af hormonbehandling kan være den vigtigste årsag til den tidligere demonstreret sammenhængen mellem hormonbehandling og brystkræft. (Progestin blev tilsat for at beskytte mod livmoderkræft.) Det er ikke klart, om timingen af hormoner kan påvirke risikoen for brystkræft som den gør hjerte risiko for sygdom. WHI efterforskere håber at indberette data i 2007 om, hvor lang tid det tager for brystkræft risiko for at vende tilbage til normal efter kvinderne stopper med at tage hormoner.
Den nederste linje - for nu
Hormonbehandling er at reducere risikoen for tyktarmskræft, brud fra osteoporose, og afhængigt af timingen, måske også hjertesygdomme. Men der er andre måder at reducere disse risici (træner regelmæssigt, for startere), som ikke bærer hormonbehandling er "bagage": brystkræft, blodpropper og slagtilfælde. De fleste eksperter har vi hørt sige vægten af alle de nuværende beviser argumenterer for kvinder, der tager postmenopausale hormoner kun til lindring af symptomer på overgangsalderen og for det kortest mulige tid. Det har været den herskende opfattelse i en årrække. Hvad har ændret sig siden 2002, er, at kvinder i deres første 10 år eller deromkring af overgangsalderen ikke behøver at tilføje hjertesygdom til listen over risici, de tager med hormonbehandling.