De nye retningslinjer PORT fokusere på at forbedre den fysiske såvel som mentale sundhed.
Den Skizofreni Patient Outcomes Research Team (PORT) har udsendt opdaterede behandling anbefalinger, der ikke kun indeholder detaljerede råd om medicin og psykosociale behandlinger, men også henvender sig til, for første gang, almindelige problemer i denne population, såsom rygestop, stofmisbrug behandling og vægt tab. Forfatterne bemærker, at målet ikke blot er at hjælpe klinikere og patienter forstår at øge chancerne for skizofreni recovery (omend beskedent i omfang), men også hvordan man kan reducere risikoen for yderligere livstruende medicinske problemer såsom diabetes og hjertekarsygdomme.
Havnen henstillinger, der er udstedt i 1998 og først opdateret i 2003 blev finansieret af agenturet for Healthcare Forskning og Kvalitet og National Institute of Mental Health. Forskere ved University of Maryland skrev den seneste opdatering efter samråd med førende skizofreni eksperter. I modsætning til indsatsen ligesom europæiske Psychiatric Association retningslinjer for skizofreni og Texas Medicin Algoritme Project praksis, som forsøger at løse det fulde spektrum af situationer klinikere støder, havnen anmeldelse er mere konservativ i omfang. Havnen forfattere begrænser deres henstillinger til de interventioner, der er blevet testet i randomiserede kontrollerede forsøg.
Medicin rådgivning
Siden sidste PORT gennemgang, har to store kliniske studier sammenlignet effekten af første-og anden generations antipsykotika: Clinical Antipsykotiske Trials of Intervention Effektivitet (CATIE) og Cost Utility af de nyeste antipsykotika i Skizofreni Study (Cutlass). Baseret på resultaterne af disse undersøgelser, havnen korrekturlæsere bemærkede, at i mange tilfælde, første og anden generations antipsykotika er lige effektive til behandling af skizofreni.
Første episode psykose. Havnen gennemgang anbefaler at bruge enhver antipsykotisk undtagen clozapin (Clozapin) og olanzapin (Zyprexa), fordi disse stoffer er mest tilbøjelige til at forårsage signifikant vægtøgning og andre metaboliske bivirkninger. Fordi patienterne oplever psykose for første gang, er både mere lydhøre over for medicin, og mere tilbøjelige til at have bivirkninger, bør antipsykotika ordineres i doser, der er lavere - generelt omkring halvdelen - sammenlignet med dem, anbefales til patienter med kronisk skizofreni.
Relapse. Patienter, der initialt responderede på medicin, men lider et tilbagefald af symptomer har flere muligheder. Havnen teamet anbefaler en anden første eller anden generation af antipsykotisk end clozapin, og fastsætter, at medicin ordineres på den laveste effektive doser for at reducere bivirkninger. Valg af hvilke antipsykotisk at bruge, afhænger af patientens præferencer, tidligere medicin reaktion, bivirkninger, og sygehistorie.
Vedligeholdelsesbehandling. Undersøgelser, der har fulgt patienter med første episode eller kronisk skizofreni et til to år har konkluderet, at løbende vedligeholdelse antipsykotisk behandling reducerer risikoen for tilbagefald. Havnen gennemgang anbefaler, at intermitterende vedligeholdelsesbehandling - en strategi for at standse antipsykotika indtil symptomerne kommer igen eller forværres - være forbeholdt patienter, der nægter at fortsætte med at tage et antipsykotisk eller for dem, der ikke kan tåle bivirkninger.
For patienter med kronisk skizofreni, både første-og andengenerations-antipsykotika er lige effektive til at forebygge tilbagefald. Under vedligeholdelsesbehandling kan første generation af lægemidler bruges ved lavere doser end dem, der kræves for at behandle den oprindelige (akut) episode, mens anden generation af lægemidler kan ordineres på uanset dosis var effektiv i den indledende fase.
Langtidsvirkende injicerbare antipsykotika give en anden mulighed i vedligeholdelsesbehandling, især for patienter, der har problemer med at tage medicin. Havnen gennemgang konkluderet, at det er uklart, om injicerbar medicin er noget mere effektiv end piller til at forebygge tilbagefald, hovedsagelig på grund af en mangel på randomiserede, kontrollerede studier.
Behandling modstand. Havnen gennemgang anbefaler, at patienter, som ikke har responderet tilstrækkeligt på to tidligere antipsykotika prøve clozapin i mindst otte uger. Hvis dette ikke afhjælpe en patients symptomer, kan en blodprøve være nyttigt at bestemme, om medicinen har nået et terapeutisk niveau (defineret som blodniveauer over 350 nanogram per milliliter). Nogle patienter kræver højere doser af clozapin for at opnå dette i blodet.
Rygestop. Så mange som ni ud af 10 patienter med skizofreni røg cigaretter. Havnen teamet anbefaler, at patienter, der ønsker at stoppe med at ryge tage bupropion (Wellbutrin) to gange om dagen i 10 til 12 uger, enten med eller uden nikotin substitutionsbehandling, og supplere den med en støtte gruppe eller anden form for psykosocial intervention. Rapporten konstaterer, at denne fremgangsmåde kan hjælpe patienter til at stoppe i det mindste midlertidigt, men langsigtet succes er fortsat uklar.
Andre udfordringer. Havnen gennemgang tilbyder også rådgivning om kliniske situationer, der er mindre almindelige. For eksempel clozapin er en mulighed for patienter med skizofreni, som er fjendtlige eller vedvarende voldelig, samt til patienter, der er i risiko for selvmord. Patienter, der bliver ophidsede kan reagere på orale eller injicerbare antipsykotika, alene eller kombineret med en hurtigvirkende benzodiazepin. Patienter, som fortsat oplever auditive hallucinationer på trods af antipsykotisk behandling kan reagere på lavfrekvent transkraniel magnetisk stimulation.
Psykosociale problemer
Havnen gennemgang anbefalede, at psykosociale interventioner kombineres med medicin behandling. Følgende strategier er beregnet til at understøtte en patients evne til at lære at leve med skizofreni, og ofte involverer langvarige forpligtelser tid.
Selvhævdende samfund behandling. Denne model for levering af serviceydelser omfatter en community-baseret tværfagligt team, lavt patient-til-personale nøgletal, og hyppig kontakt med patienterne. Randomiserede, kontrollerede kliniske studier har konsekvent konkluderet, at denne model reducerer indlæggelser og hjemløshed, sammenlignet med standardbehandling.
Støttet beskæftigelse. Nøglen element af programmer støttet beskæftigelse er hurtig placering job snarere end en omfattende uddannelse periode. Andre vigtige komponenter omfatter integration af erhvervs-og mentale sundhedstjenester, opfordring af patientens præference om den type job, og støtte, mens på jobbet. Mest randomiserede, kontrollerede undersøgelser har vist, at mindst halvdelen af de patienter, der deltog i programmer støttet beskæftigelse var i stand til at finde job, selv om det ikke er klart, hvor længe de holdt dem.
Færdighedstræning. Skizofreni kan skabe svækkelser i mange aspekter af livet, såsom sociale interaktioner, evne til at leve selvstændigt og fungere i samfundet. Skills uddannelsesprogrammer til formål at give interpersonelle færdigheder, praksis, feedback og positiv forstærkning. Selv programmer engang påberåbt sig at give patienterne lektier til at erhverve og styrke færdigheder, nogle har nu flyttet til lokalsamfundet træningssessioner faciliteret af de enkelte undervisere.
Kognitiv adfærdsterapi. Denne grundpille for psykoterapi kan være nyttigt for patienter med skizofreni, som fortsat oplever psykotiske symptomer på trods af tilstrækkelige doser af medicin. Kognitiv adfærdsterapi er nyttigt enten i gruppe eller individuel format, og indebærer en samarbejdsaftale om symptomer til at målrette i terapi kombineret med brugen af strategier til at forbedre patientens evne til at klare. Havnen teamet anbefaler, at det tilbydes i fire til ni måneder.
Token økonomi interventioner. Disse adfærdsmæssige modifikation teknikker, som belønning adaptive adfærd, stammer fra social læringsteori. Terapi kan fokusere på personlig hygiejne, sociale interaktioner, og anden adfærd, der gør en person til at tilpasse sig den virkelige verden miljøer, når de forlader en indlæggelse eller bolig indstilling.
Familie-tjenester. Skizofreni påvirker hele familien, ikke kun for patienten. Havnen holdet anbefaler derfor, at når patienter med skizofreni har løbende kontakt med deres familier, skal de pårørende tilbydes en familie intervention. Tyder på, at programmer, der varer seks til ni måneder til at reducere satserne for tilbagefald og rehospitalization for patienten, og øge satserne for tilslutning til behandling. Kortere interventioner anbefales også, selv om resultaterne af sådanne programmer kan begrænses til forbedring i forståelsen af sygdom, personlig tilfredsstillelse og familieforhold.
. Alkohol-og stofmisbrug interventioner Når en patient med skizofreni bruger alkohol eller andre psykoaktive stoffer, havnen holdet anbefaler adjuverende stofmisbrug behandling bestående af to centrale elementer - motivationsforbedring og adfærd terapi. Målene for behandlingen er at øge en patients evne til at håndtere stress, fremme afholdenhed, og mindske risikoen for tilbagefald.
Vægtkontrol. Nogle andengenerations antipsykotika forårsager signifikant vægtstigning. Rapporten anbefaler, at patienter med skizofreni, som er overvægtige eller fede (defineret som et BMI på 25 eller mere) at deltage i et vægttab program, der er mindst tre måneders lang og omfatter kostvejledning og opmuntring til at engagere sig i fysisk aktivitet.
Uløste problemer og udfordringer
Havnen gennemgang også offentliggjort oversigter for områder, hvor der endnu ikke er beviser nok til at gøre behandling anbefalinger. Et særligt bemærkelsesværdigt emne er brugen af antidepressiva til behandling af depression hos patienter med skizofreni. Rapporten konstaterer, at selektive serotonin reuptake hæmmere ofte er ordineret til patienter med skizofreni, men er ikke blevet godt undersøgt i denne patientgruppe.
Et større problem er gennemførelse. Som Dr. Michael Hogan, New York State kommissær of Mental Health, bemærkede i en redaktionel ledsager PORT opdateringen, de fleste patienter med skizofreni ikke modtage den form for pleje er skitseret i gennemgangen. En separat analyse af 23.619 Florida Medicaid modtagere med diagnosen skizofreni, for eksempel, konkluderede, at pleje mødte minimumsstandarder - defineret som adgang til antipsykotika ved passende doser, taget på en kontinuerlig basis, og ledsaget af regelmæssige mental sundhed klinik besøg - mindre end 25 % af tiden. En central offentlig politisk udfordring, så er at sikre, at havnen anbefalingerne faktisk bliver omsat til praksis.
