Flere interagerende faktorer bidrager til voldelig adfærd.
Opinionsundersøgelser tyder på, at mange mennesker tror, psykisk sygdom og vold går hånd i hånd. En 2006 national undersøgelse fundet, for eksempel, at 60% af befolkningen mente, at mennesker med skizofreni var tilbøjelige til at handle voldeligt mod en anden, mens 32% mente, at folk med store depression var tilbøjelige til at gøre det.
Faktisk viser forskning, at denne offentlige opfattelse ikke afspejler virkeligheden. De fleste personer med psykiatriske lidelser er ikke voldelige. Selv om en delmængde af mennesker med psykiatriske lidelser begår overfald og voldelige forbrydelser, har resultaterne været inkonsekvent om, hvor meget psykisk sygdom bidrager til denne adfærd, og hvor meget stofmisbrug og andre faktorer gør.
Et vedvarende problem i den videnskabelige litteratur er, at undersøgelser har brugt forskellige metoder til at vurdere satser for vold - både i mennesker med psykisk sygdom, og i kontrolgrupperne, der anvendes til sammenligning. Nogle undersøgelser stole på "selvrapportering" eller deltagernes egen erindring om de har handlet voldsomt over for andre. Sådanne undersøgelser kan undervurdere satserne for vold af flere grunde. Deltagerne kan glemme, hvad de gjorde i fortiden, eller kan være flov over eller uvillige til at indrømme, at voldelig adfærd. Andre studier har sammenlignet data fra det strafferetlige system, såsom anholdelse blandt mennesker med psykisk sygdom og dem uden. Men disse undersøgelser per definition omfatter en delmængde af mennesker, kan også fejlinformation satser for vold i samfundet. Endelig har nogle undersøgelser ikke kontrolleres for de mange variabler uden stofmisbrug, der bidrager til voldelig adfærd (om en person er psykisk syg eller ej), såsom fattigdom, familie historie, personlig modgang eller stress, og så videre.
Den Assessment Study MacArthur Vold Risk var en af de første til at tage fat på de konstruktionsfejl af tidligere forskning ved hjælp af tre kilder til oplysninger til at vurdere satserne for vold. Efterforskerne interviewede deltagere flere gange, for at vurdere selvrapporteret vold på en løbende basis. De verificerede deltagernes erindringer ved at tjekke med familiemedlemmer, sagsbehandlere eller andre folk fortrolige med deltagerne. Endelig forskerne også kontrolleret anholdelse og hospitalsindlæggelse optegnelser.
Undersøgelsen fandt, at 31% af mennesker, der havde både en stofmisbrug uorden og en psykiatrisk lidelse (en "dobbelt diagnose"), begået mindst en voldshandling i et år, sammenlignet med 18% af mennesker med en psykiatrisk lidelse alene. Dette bekræftede anden forskning, at stofmisbrug er en vigtig bidragyder til voldelig adfærd. Men da efterforskerne tastede videre, sammenligner satserne for vold i et område i Pittsburgh for at kontrollere miljømæssige faktorer samt brug af stoffer, de fandt ingen signifikant forskel i satserne for vold blandt mennesker med psykisk sygdom og andre mennesker, der bor i samme kvarter. Med andre ord, efter kontrol for stofbrug, satser for vold rapporteret i undersøgelsen kan afspejle faktorer er fælles for et bestemt kvarter snarere end symptomerne på en psykiatrisk lidelse.
Adskillige studier, der har sammenlignet et stort antal mennesker med psykiatriske lidelser med jævnaldrende i den almindelige befolkning har føjet til litteraturen ved omhyggeligt at kontrollere for flere faktorer, der bidrager til vold.
I to af de bedst designede undersøgelser, efterforskere fra University of Oxford analyserede data fra et svensk register af hospitalsindlæggelser og straffedomme. (I Sverige hvert individ har et unikt personligt identifikationsnummer, der tillod efterforskerne at bestemme, hvor mange mennesker med psykisk sygdom er blevet dømt for forbrydelser, og derefter sammenligne dem med en matchet gruppe af kontrolelementer.) I separate undersøgelser, fandt efterforskerne, at mennesker med bipolar lidelse eller skizofreni var mere sandsynligt - til en beskeden, men statistisk signifikant grad - til at begå overgreb eller andre voldelige forbrydelser, når man sammenligner med folk i den almindelige befolkning. Forskelle i satserne for vold indsnævret, men når forskerne sammenlignede patienter med bipolar lidelse eller skizofreni med deres upåvirket søskende. Dette antydede, at delt genetiske sårbarhed eller fælles elementer i det sociale miljø, såsom fattigdom og tidlig udsættelse for vold, var mindst delvist ansvarlig for voldelig adfærd. Men satserne for vold steget dramatisk i dem med en dobbelt diagnose (se "Priser for vold sammenlignet").
Taget sammen med MacArthur undersøgelsen, har disse papirer malet et mere komplekst billede om psykisk sygdom og vold. De foreslår, at vold fra mennesker med psykisk sygdom - ligesom aggression i den almindelige befolkning - stammer fra flere overlappende faktorer interagerer på komplekse måder. Disse omfatter familie historie, personlige stressfaktorer (såsom skilsmisse eller dødsfald), og socioøkonomiske faktorer (såsom fattigdom og hjemløshed). Stofmisbrug er ofte tæt vævet ind i denne struktur, hvilket gør det svært at drille hinanden indflydelsen fra andre mindre åbenlyse faktorer.
Vurdering af risikoen for vold
Meget omtalte voldshandlinger mennesker med psykisk sygdom påvirke mere end offentlighedens opfattelse. Klinikere er under pres for at vurdere deres patienter for potentiale til at handle på en voldelig måde. Selv om det er muligt at foretage en generel vurdering af den relative risiko, er det umuligt at forudsige en individuel, konkret voldshandling, da sådanne handlinger har en tendens til at opstå, når gerningsmanden er meget følelsesladet. Under en klinisk session, kan den samme person være bevogtet, mindre følelsesladet og endda tankevækkende, og dermed maskering nogen tegn på voldelig hensigter. Og selv når patienten eksplicit udtrykker hensigt at skade en anden person, den relative risiko for at handle på denne plan er stadig betydeligt påvirket af følgende livssituation og kliniske faktorer.
Historie af vold. Personer, der er blevet anholdt eller handlet voldsomt i fortiden er mere tilbøjelige end andre til at blive voldelig igen. Meget af forskningen tyder på, at denne faktor kan være den største enkeltstående indikator for fremtidig vold. Hvad disse undersøgelser kan ikke afsløre, er imidlertid, om tidligere vold skyldtes psykisk sygdom eller nogle af de andre faktorer udforskes nedenfor.
Stof brug. Patienter med en dobbelt diagnose er mere tilbøjelige end patienter med en psykiatrisk lidelse alene at blive voldelig, så en samlet vurdering inkluderer spørgsmål om stofbrug i tillæg til at spørge om symptomer på en psykiatrisk lidelse.
En teori er, at alkohol-og stofmisbrug kan udløse voldelig adfærd hos personer med eller uden psykiatriske lidelser, fordi disse stoffer samtidig forringe dom, ændre en persons følelsesmæssige ligevægt, og fjerne kognitive hæmninger. Hos mennesker med psykiatriske lidelser, kan stofmisbrug forværre symptomer såsom paranoia, grandiositet, eller fjendtlighed. Patienter, der misbruger stoffer eller alkohol er også mindre tilbøjelige til at holde sig til behandling for en psykisk sygdom, og det kan forværre psykiatriske symptomer.
En anden teori er dog, at stofmisbrug kan maskering eller sammenflettet med andre risikofaktorer for vold. En undersøgelse af 1.410 patienter med skizofreni, der deltager i den kliniske Antipsykotiske Trials of Intervention Effektivitet (CATIE) undersøgelse, for eksempel, fandt, at stofmisbrug og afhængighed øget risiko for selvrapporteret voldelig adfærd firedoblet. Men når forskerne korrigeret for andre faktorer, såsom psykotiske symptomer og adfærdsforstyrrelser i barndommen, virkningerne af stofbrug var ikke længere signifikant.
Personlighedsforstyrrelser. Borderline personlighedsforstyrrelse, antisocial personlighed lidelse, adfærdsforstyrrelse og andre personlighedsforstyrrelser ofte manifesterer sig i aggression eller vold. Når en personlighedsforstyrrelse forekommer i forbindelse med en anden psykiatrisk lidelse, kan kombinationen også øge risikoen for voldelig adfærd (som foreslået af CATIE undersøgelsen, ovenfor).
Arten af symptomer. Patienter med paranoide vrangforestillinger, kommando hallucinationer og blomstrende psykotiske tanker kan være mere tilbøjelige til at blive voldelige end andre patienter. For klinikere, er det vigtigt at forstå patientens egen opfattelse af psykotiske tanker, fordi det kan afsløre, når en patient kan føle sig tvunget til at kæmpe tilbage.
Alder og køn. Unge er mere tilbøjelige end ældre til at handle voldeligt. Desuden er mere tilbøjelige end kvinder til at handle voldeligt mænd.
Social stress. Folk, der er fattige eller hjemløse, eller på anden måde har en lav socioøkonomisk status, er mere tilbøjelige end andre til at blive voldelig.
Personlig stress, krise eller tab. Arbejdsløshed, skilsmisse eller separation i det forløbne år øger patientens risiko for vold. Folk, der var ofre for voldsforbrydelser i det forløbne år er også mere tilbøjelige til at angribe nogen.
Tidlig eksponering. Risikoen for vold stiger med udsættelse for aggressive familie slagsmål i barndommen, fysiske overgreb af en forælder eller har en forælder med en straffeattest.
Forebyggelse af vold
Forskningen tyder på, at adækvat behandling af sygdom og stofmisbrug mental kan medvirke til at reducere satserne for vold. For eksempel i en undersøgelse, CATIE efterforskere analyserede satserne for vold i patienter, der tidligere havde været randomiseret til antipsykotisk behandling. (Patienternes egne erindringer var dobbelt-tjekket med familiemedlemmer.) Denne undersøgelse viste, at de fleste patienter med skizofreni, som tog antipsykotika som foreskrevet var mindre tilbøjelige til at være voldelig end dem, der ikke gjorde. En undtagelse fra denne generelle tendens skete i deltagere, der blev diagnosticeret med en adfærdsforstyrrelse i barndommen. Ingen medicin viste sig bedre end de andre i at reducere antallet af vold, men denne undersøgelse udelukket clozapin (Clozaril).
Dette er vigtigt, fordi både CATIE undersøgere og andre forskere citerer bevis for, at clozapin synes mere effektiv end andre psykotiske at reducere aggressiv adfærd hos patienter med skizofreni og andre psykotiske lidelser. En undersøgelse viste for eksempel, at patienter med en diagnose af skizofreni eller anden psykotisk lidelse, der blev behandlet med clozapin havde betydeligt lavere anholdelse satser end dem, der fik andre stoffer. Studiet var ikke designet til at afgøre, om dette skyldtes selve lægemidlet eller det faktum, at clozapin behandling kræver hyppige opfølgninger, der kan tilskynde patienter til at fortsætte med at tage det som foreskrevet.
Faktisk som med psykiatrisk behandling i almindelighed, medicin behandling alene er usandsynligt at mindske risikoen for vold i mennesker med psykisk sygdom. Interventioner bør ideelt være langsigtet og omfatter en række psykosociale tilgange, herunder kognitiv adfærdsterapi, konflikthåndtering, og stofmisbrug behandling.
Selvfølgelig kan denne form for ideal behandling blive stadig vanskeligere at opnå i den virkelige verden, givet reduktioner i tilskud til mentale sundhedstjenester, stadigt kortere hospitalsophold, dårlig udledning planlægning, fragmenteret pleje i lokalsamfundet, og manglende muligheder for patienter med en dobbelt diagnose. Skizofreni Patient Outcomes Research Team (PORT) retningslinjer, for eksempel, skitserede den type multimodal behandling nødvendig for at øge chancerne for fuld helbredelse. De fleste patienter med skizofreni får ikke den form for pleje er skitseret i havnen anbefalingerne. Løsninger på disse udfordringer vil opstå ikke fra klinikere, men fra de politiske beslutningstagere.
