Aktuelle overvejelser om den bedste måde at håndtere denne kritiske fase.
Skizofreni er normalt diagnosticeres for første gang efter en episode af altfavnende psykose. Konsensus er voksende, at denne første psykotisk episode repræsenterer en kritisk periode til behandling af skizofreni. Det giver en enestående mulighed for at opbygge en terapeutisk alliance mellem patient og læge, få behandling "rigtige" første gang rundt, og gøre alt for at forbedre langsigtede resultater.
Det beviser hidtil tyder på, at multimodale behandling for patienter med første-episode skizofreni-ideelt set gennem integrerede programmer, som kombinerer medicin, individuel og gruppe terapi, og selvhævdende samfund behandling-er mere tilbøjelige til at give lindring af symptomer og for at forbedre chancerne for at bevare en sund fungerer i det lange løb.
I erkendelse af sygdommen tidligt og behandle det er stadig en betydelig og irriterende udfordring. En analyse af flere undersøgelser vist, at et gennemsnit på ni måneder passerede mellem debut af psykose og behandling, selv om forsinkelser kan vare så længe som to år. Anden forskning har antydet, at behandlings udsættelser kan være endnu længere.
Resumé point
|
Varighed af ubehandlet psykose
Forsinkelser i diagnosticering og behandling opstå af mange årsager. Patienter og familiemedlemmer kan ikke genkende subtile symptomer, eller de kan tilskrive unormale tanker og adfærd til stofmisbrug, stress eller andre faktorer. Stigmatisering, mangel på sygeforsikring eller andre barrierer, der hindrer adgang til lægehjælp, kan også spille en rolle. Kan forekomme forsinkelser behandling, selv efter at patienter gennemgå medicinsk vurdering, fordi en lang række sygdomme kan forårsage psykoser og har brug for at blive undersøgt - herunder hovedtraume, alkohol eller stof rus, HIV -infektion eller aids, og affektive lidelser.
Uanset årsagen til forsinkelsen, hvor længe psykose går ubehandlet ikke blot forudsiger første reaktion på behandling hos personer med skizofreni, men kan også påvirke langsigtede resultater. En meta-analyse af 43 studier, for eksempel, konkluderede, at mindre tid psykose går ubehandlet, jo mere sandsynligt, at antipsykotika ville producere et svar, herunder lindring af positive symptomer som hallucinationer og negative symptomer som social tilbagetrækning.
Som Dr. Peter Weiden fra University of Illinois Medical Center påpeger, at udtrykket "første episode" er misvisende, han foretrækker "første kliniske præsentation." De fleste mennesker med sygdommen har været syg i nogen tid, fordi psykotiske symptomer opstår normalt sent i skizofreni sygdomsprocessen. Andre mindre dramatiske ændringer, såsom problemer med opmærksomhed, social tilbagetrækning, og fysisk klodsethed opstår som regel først, en periode kendt som prodrom.
Neuroimaging undersøgelser tyder på, at mennesker med første-episode skizofreni allerede har mindre hjerne mængder end raske mennesker, og at tab af hjernevæv skrider yderligere i det første år og en halv efter diagnose. Fordi sådan hjernevæv tab er forbundet med dårligere resultater på lang sigt, disse undersøgelser indebærer, at indgreb i starten kan være kritisk, siger Dr. Robert McCarley, en psykiater på VA Boston Healthcare System og et medlem af redaktionen af Harvard Mental Health Letter. Håbet er, at tidlig medicin og psykosociale behandlinger kan bidrage til at bremse sygdommens progression-selv om der er ingen beviser endnu, og stadig mange spørgsmål.
Lavdosis muligheder
Fordi psykose kan være skræmmende, folk ofte ikke forstår, hvad der sker med dem, og behandlingen kan virke tvangsindgreb og forvirrende. Det ideelle i behandling første-episode skizofreni er ikke kun for at få psykotiske symptomer under kontrol, men at gøre det på en måde, der bygger en terapeutisk alliance. Det betyder, at ordination af et lægemiddel i en dosis tilstrækkelig til at lindre psykotiske symptomer, og samtidig minimere bivirkninger og passende følelsesmæssig støtte, således at patienten er så motiveret som muligt at fortsætte behandlingen efter symptomerne aftager.
Undersøgelserne viser, at de fleste første-og andengenerations-antipsykotika er lige effektive til at lindre psykotiske symptomer i første-episode patienter. Den europæiske Psychiatric Association og andre eksperter anbefaler dog, at bruge de nyere "atypiske" antipsykotika, når første-episode patienter-primært behandling, fordi de producerer færre neuroleptisk bivirkninger såsom tardive dyskinesier (ufrivillige, gentagne bevægelser). Disse andengenerations-lægemidler kan også beskytte mod hjernevæv tab selvom beviserne er mindre klar på dette punkt.
Selvom clozapin (Clozapin) er den mest effektive andengenerations lægemiddel til at lindre psykose, den konsensus er, at det ikke bør anvendes i første-episode skizofreni på grund af sin bivirkningsprofil. For eksempel er det mere sandsynligt end andre andengenerationsstoffer at forårsage vægtøgning, diabetes og andre medicinske problemer.
Nogle eksperter mener, at lægemiddeldosis er faktisk vigtigere end stof valg. Uanset første eller anden generation antipsykotika anvendes dosis nødvendig for at behandle første episoder hos patienter med skizofreni er generelt omkring halvdelen foreskrevne når sygdommen bliver kronisk. Ordinering højere doser i første episode patienter ikke er mere effektive, og kun øger sandsynligheden for bivirkninger.
En nyligt diagnosticeret patient danner holdninger til narkotika behandling under en indledende behandlingsforløb. Overdreven antipsykotiske doser-og en unødig dårlig oplevelse af pinefulde bivirkninger-kan afholde en patient fra at fortsætte behandlingen.
Sætte teori på prøve
Den europæiske første episode Skizofreni Trial (EUFEST), en stor undersøgelse af denne befolkningsgruppe, randomiseret 498 patienter til 12 måneders åben behandling med enten lavdosis haloperidol (Serenase), eller en af fire andengenerations antipsykotika: olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), ziprasidon (Geodon) eller amisulprid (Solian, som ikke er godkendt til brug i Europa). Alle fem stoffer produceret lignende (ca. 60%) reduktioner i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), et mål for effekt i behandlingen af psykose. Patienterne var mindre tilbøjelige til at stoppe med at tage anden generation af lægemidler: 72% stoppet med at tage haloperidol, betydeligt mere end de 40%, der stoppet med at tage amisulprid, 33% der stoppede olanzapin, 53% der stoppede quetiapin, og 45% der stoppede ziprasidon.
En anden stor undersøgelse, sammenligning af atypiske i Første Episode Psykose (CAFE) retssag, randomiseret 400 patienter til 12 måneders dobbeltblind behandling med tre andengenerationsstoffer: olanzapin, quetiapin eller risperidon (Risperdal). Alle lægemidler produceret tilsvarende reduktioner i PANSS score. Men i denne undersøgelse, omkring 70% af patienterne endte behandling ved udgangen af et år et frafald svarer til ordningen for haloperidol i EUFEST undersøgelsen. Forskerne bemærkes også, som det nu er almindeligt kendt, at nogle andengenerationsstoffer tendens til at forårsage vægtøgning og øge risikoen for at udvikle diabetes og hjertesygdom.
Neuroimaging studier i mennesker og dyr hæve muligheden for, at andengenerations-lægemidler kan beskytte hjernevæv i forhold til første generation af lægemidler. For eksempel et randomiseret dobbeltblindet studie, der fulgte 262 første-episode patienter til de første to års behandling, og indgår MR hjerneskanninger viste, at patienter behandlet med haloperidol mistet betydelige mængder af hjernevæv, mens de blev behandlet med olanzapin ikke gjorde. Dyreforsøg viser, at i en række forskellige måder, kan atypiske forbedre faktorer, der forbedrer nerve vækst og mindske risikoen for nervecelledød. Det er dog fortsat uklart, om andengenerationsstoffer konsekvent at tilbyde neuroprotektive fordele i mennesker.
Forbedring af compliance
Fortsat compliance er langt den stærkeste kliniske indikator for vedvarende remission og stabilitet. Kun 25% af første-episode patienter vil fortsætte med at tage et antipsykotisk konsekvent for et år efter behandlingens start. Næsten alle i sidste ende stoppe deres medicin.
En stor udfordring er manglen på indsigt. Mere end 50% af første-episode patienter vil benægte at de har psykisk sygdom, når deres oprindelige psykose aftager. Mange stoppe med at tage deres medicin.
Nogle klinikere tror fejlagtigt, at første-episode status reducerer risikoen for tilbagefald bør patienterne stoppe med at tage medicin. Faktisk tilbagefald blandt denne population adskiller næppe fra tilbagefald blandt kronisk syge patienter. En undersøgelse fulgte første episoder blev patienter, som havde modtaget vedligeholdelse medicinsk behandling i mindst et år og derefter stoppet med at tage medicinen. Forskerne fandt, at 78% af patienterne har lidt et tilbagefald af psykose inden for et år, og 96% har lidt et tilbagefald inden for to år. Denne undersøgelse var en af de faktorer, der overbeviste den europæiske Psychiatric Association at anbefale, at første episoder blev patienter overveje ubestemt vedligeholdelse på medicin, eller tæt opfølgning, hvis de beslutter at ophøre med medicin behandling.
Bedre resultater på lang sigt
Dr. Oliver Freudenreich, direktør for den første episode og Tidlig Psykose Program på Massachusetts General Hospital, understreger, at compliance og forbedrede resultater er mere sandsynligt, når behandlinger er givet som en del af integrerede programmer, der omfatter samtaleterapi og sociale og faglige støtter. Men der er stadig udfordringer.
For eksempel OPUS forsøg i Danmark, som omfattede 547 deltagere, var den største randomiserede kontrollerede studie at sammenligne intensiv tidlig indsats for første-episode patienter med standard behandling på community mental sundhed centre. Patienter i begge behandlingsgrupper fik lave doser af andengenerations antipsykotika. Dem i intensiv behandling arm også modtaget selvhævdende samfund behandling, familiebehandling, og træning i sociale færdigheder. Målet var at give patienter med de færdigheder og støtte nødvendig for at administrere deres medicin, klare symptomer, og reducere stress.
Resultater efter et og to år, viste, at patienter, der modtager intensiv behandling haft langt bedre resultater i form af psykose remission, stofbrug, hjemløshed og overlevelse sammenlignet med de patienter, der modtog standard mentale sundhedstjenester. Men en opfølgende undersøgelse konkluderede, at disse resultater ikke blev opretholdt i fem år. Efterforskerne mener, at den toårige intensiv behandling ikke var tilstrækkelig til at sikre en langsigtet genopretning, når patienterne skiftet ind i standard samfund pleje, blev de tidligere gevinster tabt.
Et af de mest nedslående aspekter af første episode behandling er, at det er stadig ikke klart, hvilke patienter vil få gavn af tidlig indgriben, på grund af den store heterogenitet af symptomer og underliggende genetik. Undersøgelser, der har sporet de langsigtede resultater af første-episode patienter er ikke opmuntrende. For eksempel viste en undersøgelse, som fulgte 349 første-episode patienter op til 15 år fandt, at 17% havde ingen handicap, 24% var alvorligt handicappede, og 59% havde varierende grader af handicap.
The National Institute of Mental Health (NIMH) har til formål at forbedre odds for inddrivelse med to forskningsinitiativer. The Boston Cidar undersøgelse, finansieret via Center for Intervention Udvikling og anvendt forskning vil vurdere effekten af tidlig intervention i patienter, der oplever en første episode af skizofreni-eller endnu tidligere, i den prodromale fase-at forbedre langsigtede resultater. Dr. McCarley på VA Boston Healthcare System er principal investigator, han samarbejder med kolleger på Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston og Cambridge Health Alliance. For mere information og henvisninger, besøge www.bostoncidar.org.
I januar 2008 NIMH annoncerede Recovery Efter en indledende Schizophrenic episode (RAISE) undersøgelse. I den ene gren af undersøgelsen, er efterforskere evaluere behandlinger i tidlige stadier af sygdommen til at bestemme, hvilke typer af integreret behandling modeller er mest tilbøjelige til at sikre patientens deltagelse og forbedre langsigtede resultater. Dette er en landsdækkende undersøgelse, gennemført på 35 lokationer i 21 lande. Se http://www.raiseetp.org/. I en anden arm af programmet Connection Program, håber forskerne at udvikle bedre metoder til behandling ved at arbejde tæt sammen med op til 100 patienter med en første episode af psykose. Denne undersøgelse bliver gennemført på to centre, Columbia University i New York og ved University of Maryland i Baltimore.
Selvom udfordringerne er fortsat skræmmende, efterforskere håber, at de vil lære at målrette behandling-, og at politikerne vil gennemføre de nødvendige systemer og støtte til at levere pleje-så flere første-episode patienter med skizofreni vil have en chance for at komme sig.
