Tilskynde patienter til at tage medicin som foreskrevet

To seneste anmeldelser tilbyde rådgivning om at vurdere og forbedre behandlingen overholdelse.

Mange patienter med bipolar lidelse eller skizofreni - som dem med andre kroniske sygdomme - har svært ved at følge en ordineret medicin regime (se tabel). Dette er uheldigt, da undersøgelser viser samstemmende, at de mere omhyggeligt disse patienter tager medicin som foreskrevet, jo mindre sandsynligt er det at opleve et tilbagefald eller hospitalsindlæggelse.

Problemer med behandlingen overholdelse kan også forstyrre den terapeutiske relation. Dette er især tilfældet, når samtaler om medicin eskalere til en magtkamp, ​​distraherende opmærksomhed fra det fælles mål for genopretning. (En af grundene til, at begrebet "behandling overholdelse" er faldet i unåde, fordi det antyder, at patienten har skylden.)

To anmeldelser - herunder en, der præsenterede, hvad der menes at være den første konsensus retningslinjer om dette emne - forsøgt at destillere de forskningsresultater og nuværende praktiske råd om at forbedre vedhæftning.

Overholdelse udfordringer i skizofreni

Undersøgelser har skabt en bred vifte af compliance satser for patienter med skizofreni, med variationer i resultaterne afspejler både kvaliteten af ​​forskning og udvælgelse af patientgruppen (såsom nylig udledte indlagte versus stabile ambulante patienter). En gennemgang af 39 undersøgelser af patienter med skizofreni konstateret, at satserne for behandling non-compliance varierede fra 20% til 89%, med et gennemsnit på 41% til 50%, når kun de mest strenge undersøgelser blev inkluderet. I modsætning til de oprindelige forventninger, patienter er ikke mere tilbøjelige til at fortsætte med at tage anden generations antipsykotika end første generation af lægemidler.

Patienter med skizofreni oftest stoppe med at tage medicin, fordi de ikke tror, ​​de har en sygdom eller, selv hvis de gør, er ikke overbevist om, at de har brug for medicin (holdninger almindeligvis omtales som manglende indsigt). Andre faktorer omfatter bivirkninger, vedvarende symptomer, stofmisbrug, økonomiske vanskeligheder, ustabile levende situationer, mangel på social støtte og besvær etablere en terapeutisk relation.

Uanset grunden, dårlig compliance øger chancerne for dårlige resultater. En undersøgelse, der involverer 49.003 patienter med skizofreni behandlet på amerikanske veteraner sygehuse fundet, for eksempel, at 23% af dem, der tog deres medicin mindre end 80% af tiden blev indlagt inden for et år, sammenlignet med 10% af dem, der tog det oftere.

Bipolar lidelse. Lithium og andre stemningsstabiliserende give de grundlæggende elementer i behandling for bipolar lidelse. Undersøgelser af langvarig behandling har fundet, at 20% til 66% af patienter med bipolar lidelse - eller en median på 41% - ikke tager stemningsstabiliserende konsekvent.

Selvom manglende indsigt og kognitive vanskeligheder kan påvirke behandling overholdelse af patienter med bipolar lidelse, andre fælles faktorer omfatter bivirkninger, vedvarende maniske symptomer, og samtidig stofmisbrug.

Mange undersøgelser af patienter med bipolar lidelse har vist, at dårlig vedhæftning er forbundet med større sandsynlighed for tilbagefald og hospitalsindlæggelse. For eksempel er en undersøgelse, som sammenlignede apotek data med indlæggelser fandt, at 73% af patienter med bipolar lidelse, der ikke tager deres medicin på regelmæssig basis blev indlagt på et hospital inden for et år, sammenlignet med 31% af dem, der regelmæssigt fyldte deres recepter.

Vurdering af overholdelse

Patienterne har en tendens til ikke at nævne, om de tager alle deres medicin, mens klinikere fejlagtigt kan antage, at de er. Som følge heraf kan en kliniker tror fejlagtigt, at en patient ikke reagerer på en medicin, fordi dosis er for lav - når det virkelige problem er forpasset doser.

For eksempel er en lille undersøgelse viste, at 5% af patienter med skizofreni eller skizoaffektiv lidelse fortalte klinikere, at de ikke tager deres antipsykotisk som foreskrevet, mens klinikerne behandler dem anslås, at 7% ikke var. Endnu et elektronisk overvågningssystem (som indspillede dag og tid en pille flaske blev åbnet), viste, at 57% af de patienter, der ikke fulgte den foreskrevne medicin regime. En anden undersøgelse fandt, at klinikere fejlvurderet behandling overholdelse af patienter med bipolar lidelse omkring halvdelen af tiden.

Den konsensus guideline om dette emne antyder, at en måde at klinikerne bedre at vurdere behandlingen overholdelse er at stille spørgsmål, der er mindre konfronterende og mere sondering. Ideen er at ordet sådanne spørgsmål på en måde, der anerkender, at mange mennesker - ikke kun psykiatriske patienter - har problemer med at følge medicin regimer. I stedet for blot at spørge "Er du tage din medicin?" de rådgiver forsøger spørgsmål som følgende:

• Hvornår skal du tage din medicin?

• Vi har alle glemt at tage medicin til tider. Har du nogensinde glemme?

• I den sidste uge, hvor mange doser af din medicin har du glip af?

Uddannelse og psykoterapi

Patientuddannelse om sygdom og behandling naturligvis danner grundlag for enhver behandling plan, men i sig selv kan ikke være tilstrækkeligt til at forbedre tilslutning til en medicin regime. Imidlertid har flere undersøgelser vist, at levere denne type uddannelse både til familier og kære kan forbedre compliance og reducere tilbagefald hos patienter.

Kognitiv adfærdsterapi. Når en patient mangler indsigt i sygdommen eller er ikke overbevist om behovet for medicin, kan kognitiv adfærdsterapi (CBT) bidrage til at afklare, hvordan compliance kan reducere symptomerne eller forbedre sundheden. En variation er kendt som kognitiv tilpasning kombinerer CBT med miljø understøtninger skræddersyet til hver enkelt patient, såsom påmindelser, checklister, eller elektroniske pille flasker.

Motiverende samtale, først udviklet til behandling af afhængighed, er undertiden kombineret med CBT til at hjælpe patienter fremskridt fra at tænke mere positivt om medicin til rent faktisk at tage det. For eksempel, en teknik kendt som "rullende modstand" indebærer at finde ud af, hvorfor en patient ikke tager medicin. Ideen er ikke at konfrontere patienter på en kontradiktorisk måde, men for bedre at forstå deres bekymringer som et første skridt i retning af at afklare fælles mål for behandling.

Undersøgelser har vist, at CBT kan forbedre compliance både hos patienter med skizofreni og bipolar lidelse.

Interpersonelle og sociale rytme terapi. Denne terapi, som hjælper patienterne løse problemer med andre mennesker og opretholde en stabil daglige rutine, er blevet undersøgt hovedsageligt hos patienter med bipolar lidelse. Flere undersøgelser fandt, at patienter, der har gennemgået en sådan behandling er mere tilbøjelige bagefter at følge medicin regimer og undgå tilbagefald.

Medicin strategier

Den bedste fremgangsmåde afhænger af, hvorfor patienten har problemer med at tilslutte sig en medicin regime.

Symptom og bivirkning overvågning. Fordi bivirkninger kan afskrække patienter fra at tage medicin, kan løbende overvågning af både symptomlindring og bivirkninger hjælpe til at imødekomme bekymringer tidligt, før en patient holder op med at tage medicinen. At give en patient med en daglig tjekliste eller en stemning diagram til at bringe til den næste besøg vil hjælpe terapeuten bedre at forstå, hvad der kunne være anledning til bekymring. Kan gøres derefter informerede beslutninger om at ændre eller justere dosis af en medicin.

Medicin overvågning eller prompter. Low-tech udstyr, såsom pilleæsker med rum til at opdele doser af dage i ugen, kan hjælpe minde patienter til at tage medicin. Andre nyttige prompter omfatter tegn, checklister, eller endda elektroniske enheder for at minde patienterne til at tage medicin.

Langtidsvirkende medicin. Injicerbar medicin, der er effektive i længere perioder, kan forbedre compliance og mindske risikoen for tilbagefald hos patienter med skizofreni. De har været mindre godt undersøgt i bipolar lidelse, men synes effektiv til at forhindre maniske tilbagefald under vedligeholdelsesbehandling. Forskningen viser også, at denne strategi er bedst kombineret med psykoterapi og uddannelse, således at patienten forstår rationalet bag det.

Opbygning af en terapeutisk alliance

Ligegyldigt hvad specifikke indsats er anvendt forskning konsekvent viser, at en stærk terapeutisk alliance er en af ​​de mest kraftfulde måder at tilskynde patienter til at tage medicin som foreskrevet. Vi har skrevet i detaljer om, hvordan man opbygger en terapeutisk alliance, men de vigtigste komponenter - som med alle forhold - er gensidig tillid og respekt.

Alliancen bygning tager lang tid. Men resultaterne kan være det værd - for både patient og kliniker.