En tværfaglig tilgang er bedst, men tilbagefald er almindelige.
Agenturet for Healthcare Forskning og Kvalitet (AHRQ) rapporterede, at indlæggelser for spiseforstyrrelser er steget i det nye årtusinde. Den mest almindelige diagnose var anorexia nervosa, der tegner sig for 37% af indlæggelser i 2005 til 2006 en stigning på 17% i forhold til dem rapporteret for 1999 til 2000. Det næste mest almindelige diagnose var bulimi, kendetegnet ved overspisning efterfulgt af udrensning, som tegnede sig for 24% af indlæggelser i året, der sluttede 2006.
Anorexia nervosa påvirker næsten en ud af 200 mennesker i deres liv (tre fjerdedele af dem kvinder). Udtrykket "anoreksi" er afledt af to græske ord, der normalt oversættes som "uden appetit" - men det er noget af en misvisende. Patienter med denne lidelse ikke mister deres appetit, de kæmper for at kue den. De er samtidig bange for at tage på i vægt, og overbevist om at de er for tykke, selv når væsentligt undervægtige. Som et resultat, de sulte sig selv til det punkt, at de sætter deres liv på spil.
I de mest alvorlige tilfælde kan patienter udvikle livstruende komplikationer, såsom hjerte- arytmier, nyresvigt og leversvigt. Dette er en grund til, at anoreksi er en af de mest dødbringende psykiatriske lidelser og dræbte 5,6% af patienterne for hvert årti, at de forbliver syge. Behandlingen er udfordrende, fordi sult ikke blot alvorligt skader kroppen, men også skader hjernen - der forårsager ændringer i tænkning, følelser og adfærd, der kan være svære at vende.
Hovedpunkter
|
Risikofaktorer og diagnose
Anorexia nervosa er en kompleks, mangefacetteret lidelse, som kan udvikle sig fra omkring 8 år og fremefter, oftest begynder mellem alderen 15 og 18. En stor, nationalt repræsentative amerikansk undersøgelse fandt ingen nye tilfælde efter respondenter nåede deres midten af 20'erne. Dette tyder på, at når voksne patienter søger behandling for anoreksi, de normalt har kæmpet med denne lidelse før.
Undersøgelser hos tvillinger antyder, at anoreksi er omkring 71% arvelige (omtrent det samme som obsessiv-kompulsiv sygdom), hvilket indikerer, at gener bidrager til modtagelighed over miljømæssige faktorer gør. Desuden kan visse personlighedstræk, såsom perfektionisme, krop utilfredshed, og tvangstanker og adfærd prædisponere patienter for at udvikle anoreksi. Andre risikofaktorer omfatter en tidligere historie af angst, depression, eller stofmisbrug eller fysisk eller seksuelt misbrug.
Miljømæssige faktorer, såsom magasiner, at funktionen magre modeller og web sites, der deler "Thinspiration" billeder og historier, kan påbegynde anorexia nervosa. Disse eksterne signaler kan føre en modtagelig person til at tabe sig, hvilket igen sætter gang i en eskalerende besættelse med restriktiv spisning og kropsstørrelse.
Den Diagnostiske og Statistiske Manual of Mental Disorders, fjerde udgave (DSM-IV), indeholder særlige kriterier for diagnose (se nedenfor), og beskriver to undertyper af anorexia nervosa. I det begrænser subtype patienter drastisk at reducere fødeindtagelse. I binge-eating/purging subtype, patienterne tabe ved at tvinge sig selv til at kaste op eller ved at bruge afføringsmidler, diuretika, eller lavement. Patienter med anoreksi kan også udøve alt i et forsøg på at tabe sig.
Når vægten falder til tærsklen kræves for en diagnose af anorexia nervosa, kan patienter opleve ændringer i tænkning processer, såsom koncentrationsbesvær. De kan udvikle ulige fødevarer ritualer, såsom at skære maden i små stykker, spiser kun på bestemte tidspunkter, og vejer mad. Vægtøgning i sidste ende kan forbedre disse psykiske problemer, men det sjældent fjerner dem helt - hvilket er grunden til vedligeholdelsesbehandling er så vigtig.
Diagnostiske kriterier for anorexia nervosa
|
Foreløbige behandling beslutninger
Patienter med anorexia nervosa kræver tværfaglig behandling, der involverer ernæringsmæssig støtte, psykologisk rådgivning og adfærdsmæssige ændringer. Afhængigt af en patients sygdom, kan behandlingen foregå på en ambulant basis, i en bolig eller delvis indlæggelse enhed eller på en intensiv indlæggelse basis. Hvad indstillingen Ligegyldigt, er afgørende familie involvering ved behandling af børn og unge med anorexia nervosa (se "The Maudsley-metoden").
En patients vægt normalt bestemmer, hvordan aggressiv behandling bør være. Generelt, når en voksen patient mister 15% eller mere af hendes idealvægt, vil hun kræve døgnbehandling eller en meget struktureret ambulant program. Fordi børn og unge er i risiko for at lide uoprettelig udviklingsmæssige skader, hvis de er underernærede, kan det være nødvendigt hospitalsindlæggelse, selv før de når frem til 15% vægttab tærskel.
I sine retningslinjer for behandling, anbefaler den europæiske Psychiatric Association (APA) også tage andre faktorer i betragtning, når de træffer en beslutning. Varer til at overveje omfatte, hvor hurtigt en patient har tabt vægt, og om hun har udviklet en alvorlig medicinsk komplikation.
Den Maudsley metodeTil børn og unge, der har lidt af anoreksi i mindre end tre år (med angivelse af lidelsen er endnu ikke blevet kronisk), er den mest effektive behandling, baseret på en udviklet på Maudsley Hospital i London. Dette trefaset behandling fremhæver familie engagement. I fase 1 klinikere arbejder med forældre og søskende, så de lærer strategier til at vejlede og opmuntre patienterne til at spise mere - selvom det nøjagtige ernæringsmæssige strategi er overladt til familierne. I fase 2, da de unge patienter begynder at spise mere normalt og begynder at tage på i vægt, fokus skifter til at identificere og ændre familiens dynamik, der kan underbyde yderligere opsving. I fase 3 efter, at barnet har nået en sund vægt, klinikere arbejde med patienter og familier til at forbedre relationer og at hjælpe barnet bliver mere uafhængige. |
Ernæringsterapi at fremme vægtøgning
Patienterne er ofte alvorligt underernærede ved ankomsten behandling. Fordi sult påvirker deres tænkning, vil de sandsynligvis være negativ, tvangstanker, og manipulerende. På dette stadium, enhver psykoterapi, der kræver endnu minimal selvrefleksion er usandsynligt, at være effektiv. I stedet, forudsat at patienten er lægeligt stabil, det umiddelbare mål er at yde støtte og opmuntre hende til at tage på i vægt.
Klinikere kombinerer ofte positiv forstærkning - såsom rose vægtøgning og forbinder privilegier til at målrette vægte - med tæt overvågning, såsom at have nogen sidde med patienten for at sikre, at hun spiser, og vejer hende regelmæssigt. En stor udfordring er at udføre denne fase af behandlingen i en sympatisk, snarere end straffende, måde.
Selv programmer varierer i deres procedurer, alt gradvist øge mængden af kalorier en patient forbruger og begrænse overdreven motion for at fremme vægtøgning. I en stationær enhed, er det rimeligt at sigte mod en gevinst på 2 til 3 pounds per uge. For ambulante patienter, en halv til 1 kilo om ugen er mere normen.
Patienter, der nægter at spise, eller som er i risiko for at dø af underernæring, kan kræve nasogastrisk fodring. Men det er generelt betragtes som en sidste udvej. Ikke alene er sonderne tvangsindgreb, de underbyde mål for behandlingen, som er at få patienten holde sig ude af medicinsk fare og sætte sine egne mål for et rimeligt tilfredsstillende og fornøjelig liv.
Medicin muligheder
Selvom medicin ofte er ordineret til patienter med anorexia nervosa, er der lidt dokumentation til støtte for deres anvendelse - enten at fremme vægtøgning eller at lindre psykiske lidelser, i hvert fald i de tidlige stadier af behandlingen.
Antidepressiva. En gennemgang af den internationale Cochrane Collaboration konkluderede, at der ikke var nok beviser til at anbefale antidepressiva enten til at fremme vægtøgning eller til behandling af psykiske symptomer hos patienter med anorexia nervosa. Men retningslinjerne for APA praksis er uenige om det andet punkt, rådgive at kombinere selektive serotonin reuptake hæmmere (SSRI) med psykoterapi kan hjælpe med at lindre depression, angst eller tvangstanker tænkning i nogle patienter, når de har taget på i vægt.
Patienter med anorexia nervosa bør undgå at tage tricykliske antidepressiva og monoaminooxidasehæmmere, fordi de er i større risiko for bivirkninger. Og FDA har udstedt en "black box" advarsel (sin stærkeste rådgivende) for bupropion (Wellbutrin) hos patienter med spiseforstyrrelser, baseret på bekymringer om øget risiko for anfald i denne population.
Antipsykotika. Selvom kasuistikker og små ukontrollerede undersøgelser tyder på, at andengenerations-antipsykotika kan hjælpe nogle patienter med anorexia nervosa, er stringent forskning mangler. Et eksempel: Producenten af olanzapin (Zyprexa) finansieret et randomiseret, dobbeltblindet, kontrolleret studie, der konkluderede, dette stof var bedre end placebo til at fremskynde vægtøgning og lindre tvangstanker og måltiderne angst blandt voksne patienter med anorexia nervosa. Men den undersøgelse omfattede kun 34 patienter og produceret kun minimal fordel. Ved starten af undersøgelsen, begge grupper af kvinder, havde en gennemsnitlig body mass index (BMI) på omkring 16, hvilket betyder, at de var undervægtige. Ved afslutningen af undersøgelsen, havde BMI steget til 19,7 for de kvinder, der fik placebo og 20,3 for dem at tage olanzapin - både i den lave ende af normalområdet.
Psykoterapi for at fremme nyttiggørelse og forebygge tilbagefald
Når patienterne får nok vægt til at drage fordel af psykoterapi og adfærdsmæssige interventioner, målet med behandlingen er at hjælpe dem til at genkende forvrænget tænkning om mad, finde bedre måder at håndtere deres følelser og stress, og finde måder at undgå tilbagefald. Det kan tage tid og vedholdenhed, for både patienter og klinikere.
En løbende udfordring er at forebygge tilbagefald. Næsten 50% af de patienter, der med held tage på i vægt efter at være blevet behandlet på døgnbehandling programmer tilbagefald inden for et år for at blive afladet. Langsigtede undersøgelser er også nedslående, rapporterer, at 50% til 73% af patienterne behandlet i akademiske medicinske centre vil fortsat mødes kriterier for anorexia nervosa 10 år efter udskrivelsen.
Beviserne er stærkest for at bruge psykoterapi til at forbedre chancerne for inddrivelse hos voksne. Kognitiv adfærdsterapi hjælper patienterne til at genkende og ændre forvrænget eller utilpasset tanker om mad, mens interpersonel eller psykodynamisk terapi hjælper dem til at forbedre relationer med andre mennesker.
Kun få studier har undersøgt brugen af medicin til forebyggelse af tilbagefald. En undersøgelse foreslået, at fluoxetin (Prozac) kan tilbyde en beskeden fordel, men det tilføjet lidt værdi ud over kognitiv adfærdsterapi. Og en efterfølgende undersøgelse har undladt at kopiere resultaterne.
Selv om behandling af anorexia nervosa kan virke skræmmende på tidspunkter, er det muligt for patienter at lære at holde de mest ødelæggende symptomer under kontrol, tilstrækkelig tid og en god terapeutisk forhold. Realistisk, men deres holdninger om mad og vægt kan aldrig vende tilbage til normal, og de kan have til at være på vagt om at forebygge tilbagefald for resten af deres liv.