Behandling prostatitis: enhver grund til optimisme?

Michael P. O'Leary, MD, MPH, ser på hvad der kan være forude

Prostatitis bliver lidt presse, men det er en alt for almindelig genitourinary sygdom hos mænd. Den tegner sig for omkring 1,8 millioner besøg på lægens kontor i Europa hvert år. Afhængigt af hvordan du definerer begrebet, 9% til 16% af mændene oplever prostatitis. Det er også en "lige muligheder" lidelse. I modsætning til benign prostatahyperplasi (BPH) og prostatacancer, der overvejende påvirker ældre mænd, prostatitis påvirker mænd i alle aldre.

Trods sin Simpelhed, er lidt om hvad gnister prostatitis eller, endnu vigtigere, hvordan man behandler det. Frustrerede patienter besøge en læge efter den anden i jagten på en løsning, men som regel forlade skuffet. I forhold til andre prostata sygdomme, er blevet gennemført lidt forskning på prostatitis. Men et par lyspunkter kan opstå.

Hvad er prostatitis?

Betegnelsen prostatitis, hvilket svarer til betændelse i prostata, henviser til en løs samling af syndromer karakteriseret ved vandladningsproblemer - for eksempel, brændende eller smertefuld vandladning, haster, og problemer med at tømme - vanskelig eller smertefuld ejakulation og smerter i mellemkødet eller lavere tilbage. National Institute of Diabetes og Digestive og nyresygdomme, en del af National Institutes of Health, inddeler prostatitis i fire kategorier, hver med sin egen behandling tilgang (se tabel 4).

Kategori I og kategori II refererer til akut og kronisk bakteriel prostatitis, hhv. De er begge forbundet med en infektion i prostata. Akut prostatitis begynder pludseligt med høj feber, kulderystelser, led-og muskelsmerter, og dyb træthed. Derudover kan du have smerter rundt i bunden af ​​penis og bag pungen, smerter i lænden, og følelsen af ​​en fuld endetarmen. Da prostata svulmer, kan du finde det sværere at tisse. I modsætning til den akutte form, kronisk bakteriel prostatitis er en subtil, lav kvalitet infektion, der kan begynde snigende og persistere i uger eller endda måneder. Sammen disse sygdomme, som kan behandles med antibiotika, tegner sig for omkring 5% til 10% af prostatitis tilfælde.

Kategori III prostatitis, også kendt som kronisk prostatitis / kronisk bækkensmerter syndrom (CP / CPP'er), tegner sig for næsten alle andre tilfælde af prostatitis. (Kategori IV er sjældne, og det har ingen symptomer og kræver normalt ingen behandling.) Det er karakteriseret ved episoder af smerte og ubehag, der kommer og går uforudsigeligt, samt urin vanskeligheder og seksuel dysfunktion nævnt ovenfor. Livskvalitet tager en slå, også. Smerterne kan være invaliderende, hvilket medfører en mand til at trække sig fra aktiviteter og bliver deprimeret.

Et væsentligt problem er, at i de fleste tilfælde læger er i stand til endeligt diagnosticere CP / CPP'er eller identificere et agens. Ikke overraskende, med så lidt at gå på, behandling er empirisk - styret af en læge klinisk erfaring og instinkter i stedet for hårde beviser for, hvad der rent faktisk virker, hvilket ikke er meget. Patienterne oplever ofte, at de "standard" behandlinger giver lidt eller kun midlertidig lindring.

Den "tre A'er"

Kendt som "tre A'er," traditionelle behandlinger for kronisk nonbacterial prostatitis / kronisk bækkensmerter syndrom er antibiotika, anti-inflammatoriske medicin, og alfa-blokkere.

Anvendelsen af ​​antibiotika fortsat kontroversiel. For startere, få mænd med CP / CPP'er testes positive for bakteriel infektion. Dette tyder på, at antibiotika er ikke sandsynligt, at være hjælpsom, og randomiserede kliniske undersøgelser bekræfter dette. (Se "Ineffektivitet af antibiotika"). Alligevel mange læger stadig ordinere en enkelt kursus af antibiotika varer flere uger, hævder, at en negativ test for bakterier ikke betyder, at bakterierne ikke er til stede. Også nogle antibiotika har anti-inflammatoriske egenskaber, men fungerer anderledes fra andre anti-inflammatoriske medicin. Dette betyder, at de kan hjælpe nogle mænd selv når symptomerne ikke er forårsaget af en bakteriel infektion.

Gentag kurser af antibiotika sandsynligvis ikke nyttigt. Selv om de generelt har få bivirkninger, er de ikke uden risiko. De kan forårsage kvalme, opkastning og diarré, interfererer med andre medikamenter, og udløse allergi.

Anti-inflammatoriske medicin, især aspirin eller NSAID såsom ibuprofen, hjælpe nogle mænd klare den smerte af CP / CPP'er. Alligevel er kun en kontrolleret undersøgelse understøtter brugen af ​​NSAID som den primære behandling for CP / CPP'er. De fleste læger er enige om, at hvis der anvendes NSAID, bør de tages i en begrænset periode, til at kontrollere smerte, og helst med en anden medicin, såsom en alpha blocker.

Alfa-blokkere (se tabel 5) er mest almindeligt ordineret til behandling af højt blodtryk og BPH. De kan dog også blive ordineret til CP / CPP'er. Det er fordi prostata og blære er rige på alfa-receptorer. Ved at blokere disse cellulære strukturer, alfa-blokkere hjælpe slappe muskler i prostata og urinvejene, så urin til at flyde mere frit.

Fire randomiserede, placebo-kontrollerede forsøg oprindeligt demonstreret effektiviteten af ​​alfa-blokkere i at lette symptomerne på CP / CPP'er baseret på NIH-Kronisk Prostatitis Symptom Index (se figur 1). En undersøgelse fra 2003 tilfældigt tildelt 86 mænd med CP / CPP'er til at modtage enten terazosin (Hytrin) eller placebo i 14 uger. Af deltagerne tager stoffet, 60% havde et fald på mere end 50% i deres gennemsnitlige symptom score, sammenlignet med 37% for deltagere, der fik placebo. En efterfølgende undersøgelse af de samme forskere konkluderede, at den gavnlige effekt varede op til 38 uger.

En anden undersøgelse fra 2003 evalueret effektiviteten af ​​alfuzosin (Uroxatral) i 37 mænd diagnosticeret med CP / CPP'er der var randomiseret til at modtage enten lægemidlet eller placebo. Efter seks måneder de mænd, der tog alfuzosin havde en statistisk signifikant fald i deres symptom score sammenlignet med de mænd, der tog placebo. På det tidspunkt blev seponeret, og i løbet af de næste seks måneder, den gavnlige effekt af alfuzosin wore off.

I 2004 testede forskerne alfa-blokker tamsulosin (Flagyl) i 58 mænd med CP / CPP'er der tilfældigt fik enten lægemidlet eller placebo i seks uger. Som en gruppe, mænd behandlet med tamsulosin oplevede en statistisk signifikant forbedring i deres symptomer sammenlignet med de mænd, der fik placebo. Effekten var større hos mænd med moderat til svær CP / CPP'er end i dem med milde symptomer.

En anden undersøgelse sammenlignet tamsulosin, antibiotikummet ciprofloxacin (Cipro), både narkotika sammen, og en placebo. I modsætning dette forsøg fandt ingen fordel af den alfa-blokker. Forskerne spekuleret på, at manglende forbedring skyldtes det faktum, at mange deltagere havde haft symptomer i lang tid, og tidligere havde prøvet flere behandlinger, herunder alfa-blokker-behandling. (Se "Alpha blokker forskning.")

I betragtning af de modstridende resultater af undersøgelserne, samt det faktum, at undersøgelserne var lille, Kronisk Prostatitis Collaborative Research Network (CPCRN), der omfatter snesevis af forskere, der blev lanceret et større randomiseret, placebo-kontrolleret forsøg af alfuzosin. To hundrede og tooghalvfjerds mænd fra Europa, Canada og Malaysia indskrevet i forsøget. De blev randomiseret til at tage 10 milligram (mg) af alfuzosin pr dag eller placebo i 12 uger. Deltagere, der tidligere havde taget alfuzosin eller en anden alfa-blokker, blev udelukket fra undersøgelsen. Resultatet: alfuzosin var ikke bedre end placebo i behandling af CP / CPP'er. I begge grupper 49,3% af mændene havde et fald på mindst fire point i deres samlede NIH-Kronisk Prostatitis Symptom Index score. Resultaterne blev offentliggjort i New England Journal of Medicine i december 2008. (Se "Alfuzosin til CP / CPP'er?")

Nyheden var overraskende og skuffende at urologer og deres patienter. Eksperter havde troet, at alfuzosin sandsynligvis ville være den mest effektive af de alfa-blokkere i behandling af CP / CPP'er. Men lægerne fortsætter med at ordinere den medicin, fordi de har så få farmakologiske muligheder for at tilbyde patienterne. Det kan ændre sig, dog.

I horisonten

Forskere er at vurdere effektiviteten af ​​to andre stoffer - silodosin (Rapaflo) og pregabalin (Lyrica) - til behandling af CP / CPP'er. Og utraditionelle teknikker, herunder biofeedback, hvilket indebærer at blive mere opmærksomme på kroppens signaler, og TRP udgivelse, en form for massage terapi, bringer meget tiltrængt nødhjælp til nogle medicinsk kyndige mænd. Men de fleste patienter ved lidt om disse muligheder.

Først interviewet af Perspectives 'redaktører i 2007 (se bind 1, nummer 3 Perspektiver), Harvards Dr. O'Leary er en urolog på Brigham and Women' s Hospital i Boston og en professor i kirurgi ved Harvard Medical School. Han er en af verdens førende autoriteter på CP / CPP'er, og en af de involverede i CPCRN, et konsortium finansieret af National Institute forskere Diabetes og Digestive og nyresygdomme. I dette interview Dr. O'Leary taler om kliniske forsøg i gang om CP / CPP'er og forklarer, hvorfor biofeedback og TRP løsladelse kan være værd at se på.

Masser af læger var overraskede over resultatet af alfuzosin undersøgelsen. Vi var ikke forventer et negativt resultat. Blev undersøgelsen dårligt designet?

Jeg tror det var en veltilrettelagt forsøg. Jeg kan være forudindtaget, fordi jeg er en af forfatterne til undersøgelsen, men The New England Journal of Medicine offentliggør ikke dårligt designede forsøg. Min forklaring er, at alfuzosin bare ikke arbejde. Som du ved, vi fandt, at placebo var lige så effektiv som den medicin til at lindre symptomerne. Vi gjorde vurdere en række sekundære resultater, såsom generel smerte, vandladningstrang, angst og depression, og erektil funktion. Men den eneste forskel vi fandt mellem de to grupper var i ejakulatorisk funktion, som i væsentlig grad forbedret i alfuzosin gruppen. Ellers var det en helt negativ retssag - og en anden retssag tyder på, at alfa-blokkere sandsynligvis ikke fungere.

Er eventuelle andre forsøg lægemiddel under vej i øjeblikket for prostatitis?

Vi laver en lige nu på et stof kaldet silodosin (Rapaflo), som er en anden alfa-blokker. Det er finansieret af en lægemiddelvirksomhed, og jeg er lidt overrasket over, at de besluttede at gå igennem med det efter at have set de negative resultater af alfuzosin forsøg og nogle negative fund relateret til tamsulosin. Men det er en helt ny medicin, og vi virkelig ikke har en masse data på den. Det kunne være, hvorfor de bevæger sig videre med det.

Har forsøget i gang? Hvor mange mænd håber de at tilmelde dig?

Forsøget startede sidste efterår, og forskerne har til formål at tilmelde 150 mænd, der har haft bækkensmerter i mindst tre måneder. Som med alfuzosin undersøgelsen, mænd, der tidligere har taget alfa-blokkere er ikke støtteberettigede. Og det er også et multicenter, dobbelt-blindt, placebo-kontrolleret forsøg. Deltagerne vil modtage enten 4 eller 8 mg af silodosin eller et placebo dagligt i 12 uger. Efter dette, vil forskerne se på ændringer i det samlede symptom score. De vil også se på ændringer i relation til smerte og urin symptomer, men de er sekundære resultater. Jeg er ikke involveret i forsøget, men vi har tilmeldt nogle få patienter i det. *

Det bliver interessant at se, hvad der sker, da de andre store alfa-blokker undersøgelser har været negative.

Det er sandt. Men jeg må sige, at jeg stadig ordinere alfuzosin selvom responsrate i placebogruppen var så høj. Efter alt, hvad har du at miste? Disse mænd er i smerte, og de har ikke mange andre muligheder i øjeblikket.

Er forskerne studerer andre lægemidler, som kan lette prostatitis symptomer?

Ja. Der er den pregabalin (Lyrica) retssag. Pregabalin anvendes til behandling af fibromyalgi.

Mennesker med fibromyalgi oplever smerter og stivhed i sener, ledbånd og muskler, måske på grund af alt for aktive nerver. Hvad har det at gøre med prostatitis?

Mange eksperter hypotesen, at alvorlig, unormal spænding og alt for aktive nerver i musklerne i bækkenbunden [se figur 2] kunne forklare den smerte, ubehag, og vandladningsproblemer forbundet med prostatitis. Da smerte og muskelstivhed er symptomer for begge sygdomme og pregabalin er effektiv til behandling af fibromyalgi, virkede det værd at forsøge hos mænd med prostatitis.

Fortæl os om retssagen. Eventuelle opmuntrende resultater?

Ligesom de andre forsøg, jeg har nævnt, det var et randomiseret, dobbelt-blindt, placebo-kontrolleret forsøg. Vi randomiseret 324 mænd med bækkensmerter i mindst tre af de foregående seks måneder til at modtage enten pregabalin eller placebo dagligt i seks uger. Dosen startede på 150 mg, øges til 300 mg efter to uger, og så endelig til 600 mg to uger efter at. Det primære endepunkt var et fald på mindst seks point i den samlede score på NIH-Kronisk Prostatitis Symptom Index. Efter seks uger 47,2% af de mænd, der er tildelt til at tage lægemidlet rapporteret et fald på mindst seks punkter i deres samlede symptom score sammenlignet med 35,8% af de mænd, der er tildelt til at tage placebo. Det er ikke en statistisk signifikant forskel, så teknisk, at forsøget var negativ.

Men det var positivt for en række af de sekundære endepunkter. For eksempel rapporterede 31% af de mænd, der tog pregabalin, at deres sygdom markant eller moderat havde forbedret fra starten af ​​forsøget, sammenlignet med kun 19% af mændene i placebogruppen. Den pregabalin-gruppen viste også flere forbedringer end placebogruppen i form af smerter. Det var virkelig opmuntrende. Det tyder på, at pregabalin kan være effektiv i nogle mænd med prostatitis. Dette var en anden CPCRN undersøgelse. Resultaterne blev præsenteret på den europæiske Urological Association årlige møde i april 2009.

Har du ordinere pregabalin til dine patienter?

Satser du - du har intet at tabe ved at prøve det. Stort set hver patient jeg se, hvem der allerede været en anden læge har fået lange kurser af antibiotika, der bare ikke virker. Så vi forsøger alfa-blokkere, og hvis de ikke virker, så prøv vi pregabalin. Jeg bruger pregabalin for patienter, der primært oplever smerte, fordi det var en af ​​de sekundære endepunkter af forsøget, der var positiv.

Har du nogen problemer med at få forsikringsselskaberne til at dække udgifterne?

Ja, absolut. Pregabalin er ikke godkendt til behandling af prostatitis, så forsikring ikke vil dække det. Det er ikke billigt. * Men de fleste af de mænd, jeg ser, er så elendige, at de er villige til at prøve det og betale for det selv.

Hvad med ikke-farmakologiske behandlinger?

Jeg kender ikke meget om biofeedback. Jeg har haft nogle patienter, der har prøvet det. Så vidt jeg ved, har de haft nogen store succeser i form af kontrol smerte. Men de patienter, der er dysfunktionelle voiders helt sikkert gavn af en adfærdsmæssig teknik, som biofeedback. Udfordringen er at finde fagfolk, der ved, hvordan man gør det ordentligt.

Der har været stigende interesse for TRP udgivelse, eller den såkaldte Stanford-protokollen, siden offentliggørelsen af et casestudie analyse tilbage i 2005 i The Journal of Urology, som netop offentliggjort resultaterne af en anden undersøgelse om det i spørgsmålet august 2009. Det var ikke en stor undersøgelse - kun 47 deltagere - og kvinder blev inkluderet, fordi de kan udvikle kroniske bækkensmerter syndrom, også. Deltagerne blev randomiseret til at have ugentlige sessioner af enten traditionel massage eller myofascial terapi i 10 uger. Selv om deres mål var at afgøre, om en sådan undersøgelse ville skabe solid data, der kan danne grundlag for en større retssag, forskerne også gjort nogle interessante observationer. For eksempel rapporterede 57% af dem, der fik myofascial terapi, som de var "markant forbedret" eller "moderat forbedret" versus kun 21% i den gruppe, der modtog almindelig massage. [Se "Myofascial fysisk terapi for CP / CPP'er."]

Jeg ved ikke, om de vil finde midler til en fuld-skala forsøg med myofascial terapi, men disse resultater blev afgjort opmuntrende. Og jeg har haft en række patienter, der siger, at behandlingen er absolut en fordel.

Hvilke kriterier bruger du til at henvise patienter til myofascial terapi?

Jeg er villig til at henvise næsten alle, der lider med kroniske bækkensmerter og har ikke reageret på standard farmakologisk terapi - og det er en masse mennesker. Der er simpelthen ikke meget, der virker, så dette er grund til optimisme.