Behandling af ADHD hos børn og unge

En opdatering om de nyeste kliniske vejledning og kontroverser.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) er den mest almindeligt diagnosticeret adfærdsmæssige lidelse hos børn. Det påvirker mindst 3% til 5% af de europæiske børn, selv om to landsdækkende undersøgelser tyder på, at den procentdel har været stigende, og det kan på nuværende tidspunkt påvirke så mange som 8% til 9%.

Den Diagnostiske og Statistiske Manual of Mental Disorders, fjerde udgave (DSM-IV), definerer tre ADHD undertyper: overvejende uopmærksom, overvejende hyperaktive-kompulsiv, eller kombineres. Selvom symptom sværhedsgrad varierer, kan ADHD være ødelæggende, skaber kaos med opmærksomhed og forårsager ukuelig energi og impulsiv adfærd, der kan belaste familieforhold og forringer præstation i skolen.

Co-forekommende sygdomme er almindelige. For eksempel 54% til 84% af børn og unge med ADHD også opfylde diagnostiske kriterier for oppositionel adfærdsforstyrrelse, og omkring 45% har en læring eller sprogvanskeligheder. angst, adfærdsforstyrrelser og stofmisbrug problemer også ofte udvikle sig i børn med ADHD.

I betragtning af de mange udfordringer, børn og unge med ADHD, den mest effektive behandling indebærer en kombination af psykoedukation, medicin, adfærdsmæssige interventioner, forældre uddannelse og skole støtte - en tilgang kaldet multimodal behandling, fordi det omfatter forskellige former for terapi. Både forskning og klinisk praksis viser, at dele af en behandlingsplan kan ændre sig som et barn udvikler sig, og som symptomer eller omstændigheder udvikler sig.

Evaluering og diagnose

Eksperter anbefaler en streng tilgang til diagnose. Den konsensus er, at en omfattende evaluering omfatter en vurdering af symptomer, en detaljeret personlig og familiær anamnese, og bestemmelse af et barns funktion i hjemmet, i skolen, og med jævnaldrende.

I opdaterede retningslinjer, Det Europæiske Akademi for Børne-og ungdomspsykiatrisk afdeling (AACAP) fraråder at bestille noget rutine laboratorium, neurologiske eller psykologisk testning medmindre noget i barnets sygehistorie eller symptomer indikerer en sådan test kan være nødvendig. Neuropsykologiske test kan imidlertid være nødvendig hos nogle patienter, for bedre at definere symptomer eller til at identificere co-eksisterende lidelser. Dette udføres bedst af læger med erfaring i ADHD.

Mere omstridt er, om rutinemæssige elektrokardiogram (EKG) testning er nødvendig, før et barn begynder at tage medicin for ADHD. I april 2008 European Heart Association (AHA) udgivet en videnskabelig henstilling om, at det var rimelig - men ikke obligatorisk - at klinikerne overveje at bestille en EKG på børn diagnosticeret med ADHD, før du begynder behandling med stimulerende eller andre medikamenter. I august 2008, men Den Europæiske Academy of Pediatrics (AAP) har offentliggjort en henstilling mod rutinemæssig EKG test - støtte de tidligere henstillinger fra AACAP. I sin redegørelse, AAP citeret data, pludselige hjertedød, mens tragisk, er også sjældne. Sådanne dødsfald sker i cirka to børn for hver million, der tager ADHD medicin - færre end de otte til 62 pludselige dødsfald per million, der forekommer i den almindelige pædiatriske population.

Diskussionen om forholdet mellem risiko for hjertesygdom og ADHD vil sandsynligvis fortsætte, dog. Stimulerende medicin i særdeleshed raise blodtryk og puls, og nogle medikamenter bære advarselsmærkater for patienter med hjerteproblemer. For nu, er det bedste råd for børnelæger og andre klinikere til at vurdere hjertesygdomme risiko ved at gøre en fysisk eksamen og tage en grundig anamnese (for eksempel spørger om besvimelse trylleformularer, hjertebanken, og familiens historie), mens en mental sundhed professionel gør et evaluering for ADHD.

Indledende og langvarig lægemiddelbehandling

AAP, AACAP og andre medicinske eksperter fortsætter med at anbefale, at stimulanser bruges som first-line behandling, især når et barn eller teenager har ingen co-forekommende sygdomme såsom oppositionel adfærdsforstyrrelse. Andre medikamenter kan betragtes først under visse omstændigheder. For eksempel kan atomoxetin være bedre til behandling af ADHD i patienter, der også lider af angst eller stofmisbrug problem.

De fleste studier af medikamenter har været kort sigt. En bemærkelsesværdig undtagelse er Multimodal Treatment Study of børn med ADHD (MTA), støttet af National Institute of Mental Health. Undersøgelsen randomiserede 579 børn og unge med ADHD til en af ​​fire behandlingsgrupper i 14 måneder: medicin alene, psykosocial terapi alene, en kombination af de to, eller behandling som sædvanlig i samfundet. Forskerne udgivet en række rapporter baseret på resultater vurderes til 14, 24, og 36 måneder, og nu er at indsamle data om resultater otte, 10 og 12 år efter forsøgsbehandlingen sluttede. De har udgivet to omfattende rapporter om den kliniske betydning af resultaterne.

På begge de 14 - og 24-måneders mærker, MTA bekræftede tidligere forskning, at - selv om alle børn, der har fået nogen form for behandling forbedret - opstod de bedste resultater i børn, der fik medicin, alene eller i kombination med psykosocial behandling. I en overraskelse, men den relative fordel af behandlingen begyndte at falme ved 24-måneders-mærket og var fuldstændig forsvundet ved 36-måneders-mærket - selv hos børn, der konsekvent tog medicin.

Det er ikke klart, hvorfor medicinsk behandling kan blive mindre effektive med tiden. MTA Forskerne spekulere at en mulighed er, at børn i undersøgelsen skiftet tilbage til community-baseret pleje, blev de ikke overvåget så tæt som de havde været i løbet af undersøgelsen. Endvidere, fordi undersøgelsen er baseret på gennemsnitlige resultater, resultater maskeret individuelle variationer. MTA fandt, at medicinsk behandling har givet de bedste langsigtede resultater for omkring en tredjedel af børn.

På trods af den legitime bekymring om mulige hjerte-risiko for stimulanser, bivirkninger af disse medikamenter er for det meste milde og forbigående. De mest almindelige bivirkninger er appetitløshed, vægttab, søvnløshed og hovedpine. Et spørgsmål, der ikke fuldt afklaret, er imidlertid, om langsigtet stimulerende behandling kan forringe væksten.

MTA rapporterede, at børn, der tog stimulanser konsekvent var omkring 2 centimeter (0,8 inch) kortere i gennemsnit end forventet på både 24-måneders og 36-måneders mærker. Anden forskning tyder dog på, at børn med ADHD kan vokse langsommere i barndommen og ungdommen, men indhente ved voksenalderen. Fordi hver situation er anderledes, familier nødt til at afveje risikoen for kortere statur mod fordelene ved behandlingen.

Den AACAP anbefaler, at klinikere dokumentere patientens højde og vægt én eller to gange om året, og derefter kortlægge den på standard vækst diagrammer, således at en kliniker kan fortælle, hvordan det enkelte barn kan sammenlignes med jævnaldrende. Hvis et barns højde eller vægt ændrer nok til at forårsage bekymring, kan det være tid til at overveje at stoppe en stimulerende medicin i weekenden eller i løbet af sommeren - eller gøre et skifte til en nonstimulant medicin.

Psykosociale behandlinger væsentlige

Det er også vigtigt at overveje en række psykosociale behandlinger, der leveres i hjemmet og i skolen, som en del af behandlingen planen. Den AACAP anbefaler, at adfærdsterapi betragtes som den eneste initial behandling, hvis ADHD symptomer er milde, nedskrivninger er minimal, diagnosen i sig selv er i spørgsmålet, eller forældrene foretrækker, at barnet ikke får medicin.

To anmeldelser understøtter enighed om, at klasseværelset indgreb og forælder uddannelse teknikker til at hjælpe et barn med ADHD bedre styre adfærd er effektive på egen hånd eller i kombination med medicin. Der findes kun få data om, hvor nyttige sådanne teknikker er for unge, men - og i praksis kan teenagere modstå sådanne interventioner. Og psykosociale teknikker er ikke altid implementeret konsekvent i samfundet.

Det er en del af, hvad der motiverede skabelsen af ​​et innovativt uddannelsesprogram, der har til formål at give forældre færdigheder til at hjælpe med at styre deres børns pleje (se ovenfor). Programmet er designet til at opdyrke samarbejde mellem forældre, klinikere og skole embedsmænd - hvilket i sidste ende, hvad der er nødvendigt for at omsætte de kliniske retningslinjer i praksis.