Hormonbehandling for prostatakræft

Chefredaktør Marc B. Garnick, MD, * diskuterer muligheder og kontroverser

Androgener, familien af ​​mandlige kønshormoner, der omfatter testosteron, funktion som brændstof til vækst - en kvalitet, der forklarer deres centrale rolle i både normale udvikling og prostatakræft. I unge drenge, androgener ikke kun udløse seksuelle udvikling, men også bidrage til en dybere stemme, skæg og øget muskelstyrke og knoglemasse. Når prostatakræft udvikler imidlertid bidrager dette androgen brændsel til tumorvækst og progression.

Ca. 90% til 95% af androgener produceres i testiklerne, mens en anden 5% til 10% er produceret af binyrerne. Androgen-deprivation terapi, mere almindeligt kendt som hormonbehandling, er en af ​​de mest magtfulde våben i kampen mod prostatakræft, fordi det reducerer brændstoftilførslen, der er fodring ondartet vækst. Hormonterapier nu tilgængelig mål testosteron produktion af testiklerne eller androgen aktivitet i kroppen.

Først udviklet i 1940'erne, er baseret på undersøgelser af Dr. Charles Huggins og andre forskere på University of Chicago, hormonbehandling produceret sådanne dramatiske tidlige resultater, at efterforskerne troede, de havde fundet en måde at helbrede prostatakræft. Desværre, langsigtede kliniske studier viste senere, hvad vi nu ved at være tilfældet: Til sidst prostatakræft bliver resistente over for androgen-deprivation terapi og skrider frem.

Vi ved endnu ikke, hvorfor mænd med prostatakræft udvikler androgen modstand, men en førende teori er, at prostata tumorer indeholder forskellige typer af celler, hvoraf nogle er resistente over for hormonbehandling. Til sidst, disse resistente prostatacancerceller formere sig og sygdommen forskud. Men selv om det ikke kurerer prostatakræft, kan hormonbehandling holde det i skak i årevis. Faktisk er en af ​​mine patienter nu har været på en form for hormonbehandling for næsten 16 år.

Når reserveret udelukkende som en behandling for metastatisk prostatacancer, er hormonbehandling nu også anvendes i en række andre måder. Og medicin muligheder - i form af både antallet af lægemidler tilgængelige og valg om timing og varighed af behandlingen - har også udviklet og forbedret.

Denne artikel fungerer som en grundlæggende primer om hormonbehandling for prostatakræft. Det forklarer da at overveje hormonbehandling, hvad dine muligheder er i form af narkotika eller kombinationer af lægemidler, og hvad du bør vide om bivirkninger. Endelig udforsker flere kontroverser i øjeblikket drøftes af lægelige eksperter, og hvor jeg står på disse spørgsmål. Fremtidige artikler i perspektiver vil dykke ned i nogle af disse spørgsmål i flere detaljer. (Hvis du gerne vil lære mere på egen hånd, se "Historie og oversigter over hormonbehandling.")

Hvornår skal overveje hormonbehandling

Hormonbehandling er en behandlingsmulighed for mænd med prostatakræft i en af ​​følgende situationer:

• når kræften har spredt ud over prostata

• når kræften er begrænset til prostata, men hormonbehandling bruges til at øge effektiviteten af ​​strålebehandling eller til at formindske størrelsen af ​​en tumor før brachyterapi

• når PSA begynder at stige engang efter initial behandling med kirurgi eller strålebehandling, med angivelse af kræft kan have gentaget sig.

Ikke alle læger er enige om, hvornår du skal bruge hormonbehandling, eller hvordan du administrerer det. Faktisk er det et område, der kræver en læge til at udøve så meget kunst som videnskab i klinisk praksis. Du bør også være opmærksom på, at bivirkningerne kan være skræmmende, selv om de fleste mænd tåle behandling rimeligt godt. Vi vil diskutere innovative måder at håndtere disse bivirkninger i fremtidige udgaver af overslag. For nu, være opmærksomme på dem (se "Bivirkninger af hormonbehandling").

Systemisk terapi for metastatisk sygdom

Den mest almindelige brug af hormonbehandling i dag er at behandle mænd, hvis prostatakræft har spredt sig til andre dele af kroppen. Hvis prostatacancerceller undslippe prostata, de først migrere til omkringliggende strukturer, såsom sædblærerne og lymfeknuder, og senere til knoglerne eller sjældent til andre bløde væv.

Hormonbehandling anbefales som en palliativ behandling, til at lindre symptomer såsom smerter i knoglerne. Og mens hormonbehandling er ikke en kur, da det ikke kan fjerne prostatakræft fuldstændigt, er det ofte forlænger livet for mange år. Ved at reducere testosteron niveauer, kan hormonbehandling skrumpe en prostata tumor og dens metastaser og langsom yderligere progression af kræft så længe, ​​at nogle gange en mand med denne sygdom dør af noget andet end prostatakræft.

Traditionelt lægerne mente, at det var bedst at ordinere hormonbehandling, så snart metastatisk prostatacancer er opdaget, og rådede patienter til at fortsætte hormonbehandling for resten af ​​deres liv. Selv om denne strategi forlænget livet for mange mænd, bekymringer om kvalitet-of-life spørgsmål udløste en række undersøgelser, hvor forskerne forsøgt at afgøre, om mænd med metastatisk sygdom, som var kun påviselig i lymfeknuder eller på knoglescanninger - men var endnu ikke forårsager symptomer - kan forsinke hormonbehandling. For eksempel, hvis en mand havde kun ét eller to knoglelæsioner, men ingen smerter og ingen risiko til rygmarven, var der nogen fordel ved at vente, indtil han faktisk oplevet smerter fra kræft, før du begynder behandlingen?

De fleste undersøgelser, der har kigget på dette spørgsmål, konkluderede imidlertid, at der begynder hormonbehandling tidligt, lige efter opdagelsen af ​​metastaser, opnåede bedre resultater, selv i mænd, hvis sygdommen havde spredt sig kun til lymfeknuderne. For eksempel er en lille, men ofte citerede undersøgelse, offentliggjort i 1999 i New England Journal of Medicine, fandt, at 77% af mænd, der havde prostatakræft med lymfeknudemetastaser og valgte at gennemgå hormonbehandling stadig var i live og havde ingen tilbagevendende sygdom omkring syv år senere, sammenlignet med kun 18% af mændene, der har besluttet at give afkald på hormonbehandling, indtil kræften spredt sig til knogler eller lunger. En nyere analyse af den samme gruppe af forskere konstateret, at disse tendenser holdt op over tid (se tabel 4).

Andre undersøgelser har vist, at starte hormonbehandling tidligt øger overlevelsestiden, forsinkelser udviklingen af ​​kræft, og resulterer i en bedre livskvalitet., I en gennemgang af fire studier med 2.167 mænd med metastatisk prostatacancer, Cochrane Collaboration (en prestigefyldt international organisation kendt for sin uafhængige analyse) konkluderede dog, at tidlig hormonbehandling havde tilbudt kun en lille samlet overlevelse fordel over udskudt behandling, og advarede om, at mere forskning på området skal gøres.

Selvom debatten om dette emne fortsætter i de fleste tilfælde vil jeg råde mine patienter med metastatisk sygdom til at begynde hormonbehandling tidligt. Dette er især vigtigt for en person med rygsøjlen metastaser, fordi en knoglefraktur eller udvidelse af kræft i rygmarven område kan føre til nedsat mobilitet og endda lammelse. Heldigvis er dette en sjælden begivenhed. (For mere information om forskning på dette område, se "Hormonbehandling:. Øjeblikkelig versus forsinket")

Neoadjuverende og adjuverende hormonbehandling for tidligt stadium eller regionalt fremskreden sygdom

Hormonbehandling er undertiden givet i forbindelse med en endelig prostatakræft behandling, såsom strålebehandling, for at forbedre sundhedsresultater. Når hormonbehandling gives forud for en primær behandling, er det kendt som neoadjuverende terapi, når det er givet under eller efter en primær behandling, er det kendt som adjuverende behandling.

Kombineret med strålebehandling. En række undersøgelser har vist, at mænd med tidlig fase prostatacancer er mere tilbøjelige til at blive helbredt, når hormonbehandling er givet i forbindelse med strålebehandling (se tabel 5 for resultaterne af en undersøgelse). Selv når sygdommen er regionalt avanceret, betyder, at det har udviklet sig til væv umiddelbart omkring prostata, neoadjuverende hormonbehandling mindsker risikoen for progression og tilbagefald (se "Beviser for at kombinere hormonbehandling og strålebehandling").

Selvom vi ikke forstår dette fænomen helt dyreforsøg tyder på, at en dosis af stråling er mere effektiv til at dræbe kræftceller, når det gives i fastsættelsen af ​​androgen deprivation. Et ledende teori om, hvorfor dette sker, er, at kombinationen af ​​strålebehandling og hormonbehandling måde aktiverer immunsystemet, således at immunsystemets celler angribe og dræbe cancerceller.

Hormonbehandling kan også bruges til alt fra tre til seks måneder forud for brachyterapi, når en mands prostata er stort, som regel defineret som større end 50 gram. I denne situation, er neoadjuverende hormonbehandling bruges til at skrumpe prostata at muliggøre en bedre implantation af radioaktive frø, således at den rette dosis af stråling kan administreres.

Kombineret med radikal prostatektomi. Resultaterne af at kombinere hormonbehandling og kirurgi har været blandede. På den ene side, neoadjuverende hormonbehandling er effektiv ved "ned staging" sygdommen før operationen ved at formindske den primære tumor og udrydde mikrometastaser. Kortvarige undersøgelser var opmuntrende og viser, at neoadjuverende hormonbehandling reducerede risikoen for at finde en positiv margen i det udskårne væv. På den anden side langsigtede undersøgelser indikerer, at neoadjuverende hormonbehandling ikke forlænger tid til biokemisk tilbagefald eller forbedre overlevelsen. (For eksempler på undersøgelser, se "Beviser om hormonbehandling og prostatektomi.")

Sekundær behandling efter tilbagefald

Hormonbehandling kan også anvendes som en sekundær eller "salvage" behandling, når PSA stiger efter første prostatakræft behandling, hvilket indikerer kræften er vendt tilbage. Denne situation, der er kendt som biokemisk recidiv, blev drøftet indgående i bind 1, nummer 2 af perspektiver, så vi vil ikke gentage det her. De vigtigste punkter at huske på er, at hormonbehandling oftest bruges som en bjærgning behandling, når PSA fordobling tid er mindre end seks måneder, hvilket indikerer, at kræften er aggressiv eller måske allerede har spredt sig.

Valg i hormonbehandling

Testosteron-niveauet i kroppen kan reduceres enten kirurgisk eller med medicin. Den kirurgiske mulighed er kastration, opnået ved at fjerne testiklerne under en bilateral kastration. Når den eneste mulighed, er det siden blevet fortrængt af lægemidler, der sænker testosteron niveauer beløb opnået ved operation.

For mænd, normale testosteron niveauer spænder fra 300 til 1.000 ng / dl. FDA kræver, at alle nye stof, der anvendes i hormonbehandling for prostatakræft lavere testosteron niveauer til 50 ng / dl eller mindre. I min praksis, jeg normalt forsøger at lavere niveauer yderligere til 20 ng / dl.

Orkiektomi

Fordi mere end 90% af androgener produceres i testiklerne, bilateral orkiektomi reducerer testosteronniveau i kroppen. Operationen kan udføres på en ambulant basis. Kirurgen åbner pungen, og derefter fjerner testiklerne, mens blodkar og nerver bevares. Hvis et menneske er bekymret for, hvordan hans kønsdele vil se efter operationen, er det muligt at få kirurgen indsætte saltvand implantater i pungen, som vil se ud og føles som testikler. Men ofte sædstrengen stadig er til stede, samt nogle omkringliggende testikulære strukturer, hvilket forhindrer fremkomsten af ​​en "tom pungen."

Selv om operationen er forholdsvis enkel, mange mænd finder det psykologisk ødelæggende at miste deres testikler - og af denne grund alene beslutter imod det. En anden faktor til at overveje, er, at i modsætning til medicin muligheder, orchiektomi er permanent. Nogle mænd fortsætter med at vælge denne mulighed, men fordi det stadig er den mest effektive måde at reducere testosteron niveauer, og det eliminerer udgifter til medicin og flere besøg til monitor ing bivirkninger, som ville være nødvendige for at opnå de samme resultater. Muligheden for orchiektomi er også undertiden anbefales til ældre mænd, der ikke umiddelbart kan besøge en læge for en injiceret medicin, eller som ikke kan risikere kardiovaskulære bivirkninger af diethylstilbestrol (DES).

LHRH-agonister

Luteiniserende hormon-frigivende hormon (LHRH) secerneres af hypothalamus, sende den første kemiske signal afgørende for testosteron produktion (se figur 3). LHRH-agonister er blandt de mest populære valg for hormonbehandling i prostatakræft. Disse lægemidler virker centralt på hjernen. (Fordi LHRH kaldes GnRH eller gonadotropin-frigivende hormon, er disse medikamenter undertiden benævnt GnRH-agonister).

LHRH-agonister er anført i tabel 6. Fordi disse medikamenter er peptider, som vil blive opdelt i fordøjelsessystemet, hvis det tages gennem munden, kan de ikke gives i pilleform. I stedet er LHRH-agonister injiceret i en muskel eller fedtvæv under huden. De første LHRH-agonister blev selv injiceret på daglig basis af patienterne, ligesom insulin. Men i dag "depot" formuleringer er til rådighed, som kan implanteres under huden for at give forlænget frigivelse af medikamentet. Kan gives Sådanne depotformuleringerne overalt fra gang hver fjerde uge til en gang om året.

LHRH-agonister er populære, fordi de ikke forårsager så mange hjerte-kar-problemer og andre bivirkninger som DES gør. Alligevel forskning tyder på, at brug af disse medikamenter kan øge total kolesterol og triglycerid-niveauer, samt blodsukkeret og risiko for diabetes, som alle kan øge risikoen for at få et hjerteanfald (se "Cardiovascular risiko"). For at sikre at du kan tage disse stoffer sikkert vil lægen måle dit blodsukker og kolesterol niveauer, og kan anbefale en øvelse stress test til at bestemme din generelle hjerte sundhed.

LHRH-agonister også koste mere end DES og kræver hyppigere læge besøg. Mere markant, LHRH-agonister forårsager en midlertidig stigning i testosteron, som regel varer omkring tre uger til en måned, hvori brændsel prostatakræft vækst. Selv kræft vil relatere, når den kraftige stigning ender og testosteron niveauer styrtdykke, er LHRH-agonister normalt gives i forbindelse med anti-androgener - især hos mænd, hvis sygdom har spredt sig til rygsøjlen, for at forhindre lammelse.

Den testosteron skyldes den måde, disse lægemidler virker på LHRH-receptorer. Som forklaret i figur 3, normalt LHRH-receptoren kun modtager pulserende hits fra LHRH. Men syntetisk version af dette hormon anvendes i lægemiddelformuleringer forbliver "tilsluttet" til receptoren, således at det ikke kan slukke. Det er ligesom at forlade brødrister i positionen "on" permanent: Oprindeligt du generere en masse varme, men til sidst du brænder ud spolerne. Ligeledes ved at tage LHRH-agonister, mænd rev op testosteron produktion, og i sidste ende bære det ud. (Denne midlertidige stigning er faktisk værdsat af fertilitet eksperter, der bruger disse lægemidler i dag for in vitro-befrugtning.)

GnRH antagonist

En ny type medicin, abarelix (Plenaxis) modtaget FDA godkendelse i 2003, men af ​​kommercielle grunde er i øjeblikket ikke bliver forfremmet eller tilgængelig for nye patienter i Europa. Men stoffet nylig modtaget myndighedernes godkendelse i Tyskland, så det kan være til rådighed i Europa ved udgangen af ​​2007.

Abarelix er en GnRH antagonist, som er rettet mod receptorer i hypofysen og lukker dem ud uden den obligatoriske indledende stimulering karakteristisk for agonister. Som sådan undgår udløser testosteron skabt af LHRH-agonister. (For yderligere oplysninger om denne medicin, se "Forskning i abarelix".)

Denne medicin injiceres i bagdelen muskel hver anden uge i den første måned, så bagefter en gang hver fjerde uge. Fordi der er en lille chance for, at mænd modtog abarelix kan opleve en allergisk reaktion, der forårsager lavt blodtryk og besvimelse, patienterne har brug for at forblive i lægens kontor for 30 minutter efter injektion for at sikre, at en sådan reaktion ikke opstår, eller hvis det gør, kan behandles hurtigt.

Antiandrogener

Kastration, DES, LHRH-agonister og GnRH antagonist alt arbejde ved at lukke produktionen af ​​testosteron i testiklerne. Men omkring 5% til 10% af de mandlige hormoner produceres i binyrerne. Disse androgener, som er tæt relateret til testosteron, også kan omdannes til DHT og fremme prostatakræft vækst.

Da anti-androgener målreceptorer på det cellulære niveau, snarere end i hjernen, er de klassificeret som perifert virkende medikamenter. Denne klasse omfatter flutamid (Eulexin), bicalutamid (Casodex), og nilutamid (Nilandron). Det stof, der oftest anvendes, er bicalutamid, som gives en gang om dagen og er mindre tilbøjelige end andre til at forårsage diarré.

Anti-androgener gives ofte i forbindelse med LHRH-agonister med henblik på at imødegå virkningerne af testosteron bølge beskrevet tidligere. Men denne anvendelse er kontroversiel (se "Kombineret androgen blokade: Pro og con" nedenfor). Antiandrogener kan også blive ordineret, hvis en orchiektomi eller LHRH-agonist ikke er i stand til at holde testosteronniveauet på tilstrækkeligt lavt niveau.

Østrogen

Diethylstilbestrol var den første type af stof, der anvendes i hormonbehandling for prostatakræft, og det er stadig i meget begrænset brug i dag - omend med dosering ændringer, og ikke som et første valg. DES er en syntetisk form af det kvindelige hormon østrogen. Det er effektivt til at sænke testosteron niveauer, fordi det hæmmer sekretion af LHRH fra hypothalamus (se figur 3).

Desværre ved moderat til høje doser, såsom 5 mg pr dag, DES forårsager betydelige hjerte-kar-problemer, og øger risikoen for at få et hjerteanfald. For at mindske denne risiko, kan lægerne forsøge at reducere dosis til 1 mg per dag, men dette medfører et andet problem: Ved denne dosis testosteron niveauer begynder ofte stiger efter 6 til 12 måneders behandling. I dag er DES ordineres sædvanligvis i 3 mg per dag.

Denne medicin er ordineret til mænd, der værdsætter den bekvemmelighed i at tage en billig medicin en gang om dagen. Nogle læger anbefaler at tage en baby aspirin en gang om dagen for at mindske risikoen for hjerte-kar-problemer, men ingen undersøgelser er blevet gennemført for at dokumentere, at det virker. På den anden side, mænd har muligheder for at behandle med en anden almindelig bivirkning af DES, gynækomasti.

Kontroverser i hormonbehandling

Brugen af ​​hormonbehandling kræver lige så meget kunst som videnskab. Læger er ikke altid enige om, hvornår det er bedst at starte behandling, uanset om det skal være kontinuerligt eller kan stoppes og startes op igen med jævne mellemrum, og om monoterapi eller kombinationsbehandling er bedst. Her er de vigtigste spørgsmål, hvad undersøgelserne sige - og hvad jeg tror og følge i min egen praksis.

Initiering af behandling

Vi har allerede dækket den mangeårige debat om, hvorvidt at indlede hormonbehandling tidligt eller sent efter opdagelsen af ​​metastaser. Da anvendelsen af ​​hormonbehandling har udvidet til andre situationer kan spørgsmål om, hvornår de skal starte behandling også komme op.

Til brug som neoadjuverende og adjuverende behandling. Kan din læge anbefale hormonbehandling før, under og efter strålebehandling. Par retningslinjer findes om præcis når at indlede hormonbehandling, og hvor lang tid til at fortsætte det. Indstillinger bugne, og undersøgelserne kan ikke dække enhver situation. Du har måske

• to måneder hormonbehandling, efterfulgt af to måneder strålebehandling kombineret med hormonbehandling, i alt fire måneder

• to måneder hormonbehandling, to måneder efter hormonbehandling og strålebehandling, efterfulgt af to måneders hormonbehandling, i alt seks måneder

• samtidig strålebehandling og hormonbehandling i to måneder, så hormonbehandling for i alt tre år.

Dette er et område, hvor kunst og videnskab i medicin kommer i spil. Jeg vælger en patient med en Gleason bestanddel af 4 eller håndgribelig sygdom på fysisk undersøgelse, der er kandidat til strålebehandling. Jeg ordinere hormonbehandling indtil PSA når sit laveste punkt (nadir), og at nadir opretholdes i en måned. Det tager normalt to til fire måneder at nå frem til nadir. Så patienten gennemgår strålebehandling, samtidig med hormonbehandling. Hvor længe hormonbehandling fortsætter efter strålebehandling slutter, afhænger af mandens risikoprofil. Jeg behandler nogle mænd med en samlet varighed på 6 måneder, mens andre kan blive behandlet i 9 måneder, et år eller 18 måneder.

For stigende PSA. Som omtalt i bind 1, nummer 2 af perspektiver, når PSA stiger efter første behandling, og en fordobling tid er mindre end seks måneder, vil din læge sandsynligvis anbefale en fuld kursus på hormonbehandling, hvilket kan forsinke progression af metastaser til knoglerne. Hvis PSA fordobling tid indikerer kræft er ikke aggressiv, men, og du ønsker at forblive seksuelt aktive og undgå andre bivirkninger, så forsinker hormonbehandling under overvågning PSA kan være vejen at gå.

Intermitterende eller kontinuerlig behandling

Når foreskrevet, hormonbehandling bruges til at fortsætte livet, men forskerne er nu revurdere denne strategi og undersøge, om hormonbehandling kan tages intermitterende, med såkaldte ferie fra behandling. Den tankegang er, at dette kan ikke kun bidrage til at genoprette livskvalitet - som for eksempel returnering libido og seksuel sundhed - men også forsinke hormon modstand, der til sidst udvikler sig i mænd, der tager hormonbehandling.

Kliniske forsøg, der vurderer, om intermitterende behandling er lige så effektiv eller mere effektiv end kontinuerlig behandling er nu i gang, så det er for tidligt at sige med sikkerhed.

Kombineret androgen blokade

Kombineret androgen blokade - også kendt som maksimal androgen blokade eller total androgen blokade - indebærer samtidig brug af et lægemiddel, der virker centralt på hjernen (en LHRH-agonist eller GnRH-antagonist) og en anden, der virker perifert på prostata celle niveau (en anti- androgen). På den måde du blokere al aktiviteten af ​​androgener - ikke kun produktion af testosteron, men også sin indsats i prostata selv. Teoretisk skulle gøre hormonbehandling endnu mere effektivt. Men kombineret androgen blokade er kontroversiel.

Et stort kontrolleret undersøgelse, offentliggjort i New England Journal of Medicine, rapporterede, at kombineret androgen blokade (i dette tilfælde LHRH-agonistleuprolidet kombineret med anti-androgen flutamid) tilbød omtrent en 25% overlevelse fordel over monoterapi (leuprolide alene). Men et større opfølgende undersøgelse, som omfattede operation (i stedet for leuprolide), ikke finde nogen overlevelse fordel med tilføjelse af anti-androgen. Denne undersøgelse - som selv har skabt nogle kontroverser - sammenlignet bilateral orkiektomi alene med orchiektomi kombineret med flutamid. (For yderligere oplysninger om disse undersøgelser, se "Kombineret androgen blokade:. Pro og con")

To store metaanalyser der anmeldt mange studier, der sammenligner kombineret androgen blokade til monoterapi (ved hjælp af enten kirurgi alene eller alene LHRH-agonister) konkluderede, at kombinationen tilbydes kun en lille overlevelse fordel - og selv denne konklusion var inkonsekvent mellem de to analyser. En analyse, som revideret 27 randomiserede studier med 8.275 mænd, der anslås at kombineret androgen blokade forbedret fem-års overlevelse kun med 2% til 3%, på de fleste. (For mere information, se ". Analyse undersøgelserne") Men en fordel ved "kun" 2% til 3%, når den anvendes til tusindvis af mænd i behandling, udmønter sig i hundredvis af liv forlænget - naturligvis en vigtig fordel til mændene der får måneder og endda år af livet som et resultat. Det er derfor, jeg bruger kombinationsbehandling for alle mine patienter, der gennemgår hormonbehandling (se "Hvad jeg anbefale," nedenfor).

De fleste læger ordinere en anti-androgen lidt før LHRH-agonist behandlingen påbegyndes, og derefter fortsætte den til en anden måned bagefter. På den måde, antiandrogener imødegå den oprindelige testosteron, men derefter standses, når den kraftige stigning er ikke længere et problem. Hvad mange læger ikke ved er, at de faktiske niveauer af testosteron i den første måned af kombineret androgen blokade er ikke anderledes, om anti-androgen anvendes eller ej. Den potentielle fordel af anti-androgen er at blokere virkningerne af cirkulerende testosteron på prostatacancercelle plan.

Hvad jeg anbefale. Selv om det går imod konventionel visdom, jeg er en total tilhænger kombineret androgen blokade. Dette er baseret på både min læsning af de centrale studier, og min erfaring i at behandle patienter. Tag for eksempel 1989 undersøgelse offentliggjort i New England Journal of Medicine (se "Kombineret androgen blokade: Pro"). Ved at kombinere leuprolid med flutamid gav mænd med de mest fremskreden prostatacancer yderligere syv måneder tilbage at leve i gennemsnit, fordelen var næsten to år for patienter med mindre fremskreden metastatisk sygdom. En potentiel syv måneder eller to års overlevelse kant kan ikke virke overvældende for en forsker, men det kan være meget væsentlige for de berørte manden og hans familie! Det er også grunden til, at jeg har tilbragt en stor del af mit professionelle liv på at udvikle en GnRH antagonist, der kan fungere uden krav om en anti-androgen.

Så jeg har en tendens til at bruge anti-androgener udstrækning. Jeg sjældent, om nogensinde, sætte en patient på LHRH monoterapi. Men jeg bruger ikke kombineres androgen blokade i længere tid, fordi der forårsager et andet problem. Hvis du blokerer DHT androgen receptor for længe med anti-androgener, noget kendt som anti-androgen tilbagetrækning syndrom opstår. Dette er en paradoksal situation, hvor anti-androgen virker som en agonist - stimulerer receptorerne - snarere end som en antagonist, der blokerer dem. PSA niveauer stige, og hormonbehandling stopper i orden.

Heldigvis optioner stadig eksistere, når anti-androgen tilbagetrækning syndrom opstår. Det første jeg gør er at afbryde anti-androgen medicin. Receptorerne ikke længere stimuleres, og omkring 25% til 30% af befolkningen vil reagere på det andet ben af ​​hormonbehandling, LHRH-agonister.

Fremadrettet

Hormonbehandling, lang hjørnestenen i behandling for metastatisk prostatacancer, kan også forbedre effektiviteten af ​​strålebehandling og give en anden mulighed for mænd, hvis stigende PSA indikerer en kræft tilbagefald. Når vi ser på fremtiden, forbliver en række udfordringer i at forbedre hormon behandling. Først må vi afgøre, hvordan man bedre til at finjustere timingen og varigheden af ​​hormonbehandling for patienterne, for at give optimale resultater. For det andet, må vi finde måder at overvinde androgen modstand, således at liv kan forlænges yderligere. Endelig er det vigtigt at finde måder at reducere eller i det mindste counter bivirkninger af hormonbehandling, til at mindske indvirkningen på patienternes livskvalitet.